Анализ влияния рисков на интенсивность наступления страховых случаев по территориальной программе ОМС
Т.Н. Русских,
канд. экон. наук, доцент кафедры алгебры и математических методов в экономике, Орловский государственный университет (302026, Россия, г. Орел, ул. Комсомольская, 95; e-mail: trusskih@rambler.ru) В.И. Тинякова,
д-р экон. наук, проф., профессор кафедры прикладной математики, Российский государственный социальный университет (129226, Россия, г. Москва, ул. Вильгельма Пика, 4, стр.1; e-mail: tviktoria@yandex.ru)
О.И. Киреева,
канд. физ.-мат. наук, доц., доцент кафедры прикладной математики, Российский государственный социальный университет (129226, Россия, г. Москва, ул. Вильгельма Пика, 4, стр.1; e-mail: kireeva_oi@mail.ru)
Аннотация. В статье проведен анализ влияния рисков на интенсивность наступления страховых случаев в половозрастных группах застрахованного населения по территориальной программе ОМС, для каждой группы выявлены риск-значимые факторы. Предложена иерархическая структура страхового риска. Разработана методика формирования оценки значимости факторов страхового риска в условиях противоречивости экспертных суждений. Обоснован вывод о том, что факторы страхового риска оказывают различное влияние на наступление страховых случаев в половозрастных группах застрахованного населения, а весовые коэффициенты значимости этих факторов позволяют определить относительную интенсивность наступления страховых случаев по территориальной программе ОМС в субъекте РФ, обуславливающую отклонение ожидаемых территориальных нормативов финансирования от федерального норматива.
Abstract. The article analyzes the impact of risks on the intensity of the approach of insurance cases in the sex-age groups of the insured population by the territorial CHI program, for each group revealed significant risk factors. A hierarchical structure of the insurance risk are suggested. A method for assessing the significance of the formation of the insurance risk factors in a contradictory expert opinions are developed. The following conclusions are made: the insurance risk factors have different effects on the occurrence of insured events in gender and age groups of the insured population, and weights the importance of these factors allow us to determine the relative intensity of the approach of insurance cases on the territorial CHI program in the subject of the Russian Federation, causes a deviation of the expected funding from the territorial regulations federal regulations.
Ключевые слова: территориальная программа обязательного медицинского страхования, страховой риск, факторы страхового риска, интенсивность проявления фактора риска, экспертные оценки.
Keywords: territorial program of compulsory health insurance, insurance risk, insurance risk factors, the intensity of the manifestations of risk factors, expert evaluation.
В настоящее время большая часть население РФ по-прежнему получает основную медицинскую помощь в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако государственные обязательства предоставления населению страховых медицинских услуг в рамках реализации Базовой программы оМс в условиях высокой дифференциации уровня социально-экономического развития субъектов РФ, их демографических, природно-климатических особенностей зачастую не увязаны с финансовыми ресурсами региональной системы ОМС [3, 5, 8, 10]. Анализ эффективности деятельности региональных систем ОМС свидетельствует о низком уровне эффективности деятельности систем ОМС отдельных субъектов РФ [1,6-11]. Одной из важнейших причин низкой эффективности выступает финансовая необеспеченность территориальных программ ОМС.
В условиях необеспеченности территориальных программ ОМС страховые нормативы финансирования, в основу разработки которых положен уровень потребления медицинской помощи в прошлых периодах страхования, не отражают реальную потребность населения в страховых медицинских услугах. В виду этого требуется поиск механизмов привлечения в систему
дополнительных источников финансирования, которые не только покроют текущий дефицит финансовых средств региональной системы, но и будут гарантировать полное удовлетворение спроса на страховые медицинские услуги населения субъекта РФ.
При разработке территориального норматива финансирования в субъекте РФ, на наш взгляд, должны учитываться социально-экономические, демографические, экологические, климато-географические и другие особенности развития субъекта РФ, состояние региональной системы здравоохранения в целом, которые, в конечном счете, и определяют спрос застрахованного населения на медицинские услуги в будущем страховом периоде.
В предположении, что спрос населения на страховые медицинские услуги, заложенные в территориальной программе ОМС, определяется интенсивностью проявления факторов страхового риска в субъекте РФ, для формирования норматива финансирования необходимо оценить интенсивность наступления страховых случаев, обусловленную интенсивностью проявления факторов страхового риска в субъекте РФ, и определить возможное отклонение ожидаемого территориального норматива С от установленного на федеральном уровне.
В работе [8] предлагается использовать аппарат нечеткой математики и методы экспертного оценивания для построения относительных интенсивностей проявления факторов страхового риска.
Страховой риск выступает объектом ОМС и определяется, как предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.
Для верной идентификации страхового риска необходимо провести его структуризацию. Это позволить, во-первых, построить адекватную оценку ожидаемого спроса населения на страховые медицинские услуги, во-вторых, выявить «слабые стороны» развития субъекта РФ.
Анализ подходов различных авторов к оценке заболеваемости населения региона позволил разработать следующую структуру страхового риска:
R,
природно-климатические факторы
риска;
Я 2 - экологические факторы риска;
R з
медицинские факторы риска;
Я - экономические факторы риска;
Я 5 - социальные факторы риска;
Я 6 - профессиональные факторы риска;
Я - финансовые факторы риска.
Под факторами страхового риска будем понимать причины случайного характера, вследствие проявления которых застрахованное лицо обращается за медицинской помощью [8]. Для
каждой группы факторов риска Я1 - Я7 выделены подфакторы (табл. 1).
Таблица 1
Я ! - природно-климатические факторы риска
R i высокий уровень отклонения от нормы средней месячной температуры
R i2 высокий уровень отклонения от нормы количества осадков
Я - экологические факторы риска
R1 высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха
R 22 высокий уровень обеспеченности недоброкачественной питьевой водой
Я 3 - медицинские факторы риска
R 3 низкая мощность и оснащенность ЛПУ
R з2 низкий уровень обеспеченности врачами
R з3 низкий уровень обеспеченности средним медицинским персоналом
R з4 низкий уровень удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинских услуг
Я - экономические факторы риска
R 4 плохое материальное положение населения
R 42 плохие жилищные условия населения
R 4 низкий уровень потребления необходимых продуктов питания
Я 5 - социальные факторы риска
R 5 высокий уровень наркомании
R 2 высокий уровень алкоголизма
R 53 высокий уровень инвалидности
R 54 высокий уровень разводов
Я 6 - профессиональные факторы риска
R 6 большой удельный вес работников, занятых во вредных и опасных условиях труда
R 6 высокий уровень несчастных случаев на производстве
Я 7 -финансовые факторы риска
R 7 низкая доля инвестиций на развитие здравоохранения
R 7 низкий уровень потребления платных медицинских услуг
R 7 низкий уровень приобретения лекарственных препаратов
Предложенные факторы часто рассматривают в качестве факторов заболеваемости населения региона, однако в проводимом исследовании будем рассматривать данные факторы именно с позиции их влияния на частоту и тяжесть последствий наступления страховых случаев в виду того, что заболеваемость может иметь место и в отсутствии страховых случаев.
Факторы риска оказывают различное влияние на наступление страховых в различных половозрастных группах, поэтому в работе выделены половозрастные группы застрахованных лиц. В качестве половозрастных групп предлагается рассматривать:
о,
до 4 лет;
G 2
до 4 лет;
G з
до 17 лет;
G 4
до 17 лет;
G 5
- мужское население в возрасте от 0
- женское население в возрасте от 0
- мужское население в возрасте от 5
- женское население в возрасте от 5
- мужчины в возрасте от 18 до 40 лет;
06 - женщины в возрасте от 18 до 37 лет;
07 - мужчины в возрасте от 41 до 59 лет;
08 - женщины в возрасте от 38 до 54
09 - мужчины в возрасте от 60 лет и
010 - женщины в возрасте, от 55 лет и старше.
В работе [8] авторами введено понятие относительной интенсивностью проявления фактора риска. Под относительной интенсивностью
проявления фактора риска Яi в субъекте РФ понимается отношение отклонения интенсивности проявления фактора риска Яi в субъекте РФ от средней интенсивности проявления фактора риска Яi по субъектам РФ к длине шкалы
интенсивностей.
Тогда можно утверждать, что относительная интенсивность наступления страховых случаев по территориальной программе ОМС в субъекте РФ определяется:
1) относительной интенсивностью проявления факторов риска;
лет;
старше;
2) весовыми коэффициентами влияния факторов риска на наступление страховых случаев;
3) половозрастной структурой застрахованного населения.
Авторами в работе [8] предложен метод построения относительной интенсивностью проявления факторов риска, который в настоящее время нашел свое развитие. Тогда ключевой проблемой в оценке относительной интенсивности наступления страховых случаев по территориальной программе ОМС в субъекте РФ остается оценка влияния факторов риска на наступление страховых случаев в половозрастных группах застрахованного населения.
Для решения сформулиров
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.