Мустафаева А.Г., соискатель Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОХОД К АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ разрыве плодных оболочек
В данной статье рассмотрена проблема выявления основных инфекционных агентов методом полимеразной цепной реакции и бактериальных посевов с определением чувствительности к расширенному спектру антибиотиков содержимого влагалища у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек и подбор эффективных антибиотиков, позволяющих их элиминировать. Ключевые слова: Преждевременный разрыв, инфекционные осложнении, воспалительный каскад, колонизация, хориоамнионит, резистентность, инфекционный агент, элиминировать, эмпирическое, целенаправленное.
DIFFERENTIATED APPROACH TO ANTIBIOTIC THERAPY FOR PRETERM
RUPTURE OF MEMBRANES
In this article the problem of identifying the main infections agents by with the method of polymerase chain reaction and bacterial cultivation with sensitivity to the extended spectrum antibiotic content of the vagina premature rupture of the fetal membranes and selection of effective antibiotics enabling them to eliminate.
Key words: Premature rupture, infections complications, inflammatory cascade, colonization, chori-oamnionitis, resistance, infections agent, eliminate, empirical, purposeful.
Разрыв плодных оболочек до начала схватки осложняет 10% беременностей, из них 3% составляет до 37 недель беременности. Как правило, роды происходят вскоре после разрыва мембраны и являются повышенным риском материнской и младенческой инфекции. Разрыв плодного пузыря, спровоцированный восходящей инфекцией и хорио-амнионитом, становится причиной начала 20% преждевременных родов. В целом роль клинической и субклинической инфекции половых путей в этиологии преждевременных родов, обусловленной преждевременным разрывом плодных оболочек, получает всё большее признание. Вопрос о назначении антибиотиков сдвигается с мёртвой точки лишь тогда, когда появляются достоверные маркеры субклинической инфекции.
Здоровье новорожденного тесно связано с материнским, также большинство неона-тальных смертей в первые месяцы можно предотвратить благодаря своевременному внедрению антибактериальных препаратов для обеспечения здоровья матери. Инфекционные осложнения происходят вслед за разрывом мембраны в 0,5-25% случаев в зависимости от критериев, используемых для диагностики, и скорее всего от кратности проведенных вагинальных осмотров. Недостаточность эффекта от антибиотиков связана с их резистентностью к внутриутробной бактериальной инфекции и их колонизации, которая приводит к образованию воспалительного каскада. Положительный эффект антимикробной терапии может быть достигнут от её дифференциации с учетом бактериального обсеменения, определением чувствительности к антибиотикам в зависимости от продолжительности безводного периода, клинических проявлений хориоамнионита.
Цель исследования
Улучшение исходов родов с преждевременным разрывом плодных оболочек, уменьшение гнойно-септических заболеваний у родильниц и новорожденных Подбор эффективных антибиотиков, позволяющих элиминировать конкретные инфекционные
агенты и тем самым решить проблему инфекционно обусловленных преждевременных родов.
Материалы и методы
Исследование проведено на базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета в роддоме при 70 ГКБ города Москвы с мая 2012 года по февраль 2014 года. Критерии отбора пациенток включали нарушение околоплодных оболочек и излитие вод до начала родовой деятельности с 22 до 37 недель беременности. Под наблюдением находились 55 беременных в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст 24 года) с диагнозом преждевременного разрыва плодных оболочек с подтверждением данных тестами ПАМГ-1, а также путем визуального осмотра влагалища и шейки матки с соблюдением асептики. Исследование беременных с преждевременным излитием околоплодных вод включало в себя ретроспективный анализ течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорождённых, определение качественного и количественного состава микрофлоры влагалища методом бактериальных посевов с определением чувствительности расширенному спектру антибиотиков и полимеразной цепной реакции из цервикального канала (исследования проведены в лаборатории НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора). Также проведены клинико-лабораторные исследовании, УЗИ мониторинг плода, кардиотокография плода, гистологические исследования плаценты после родов.
Результаты исследования и обсуждение
По результатам бактериальной обсемененности полимеразной цепной реакции и бактериальных посевов разработан план антимикробной терапии. Результаты бактериальных посевов и полимеразной цепной реакции отражены в таблице 1
Таблица 1
Результаты анализов (п=55)
Метод ПЦР Результат Титр КОЕ/мл Количество беременных
Chlamydia trachomatis Обнаружены 10х5 3 (5,4%)
Ureaplasma urealiti Обнаружено 10х6 12 (21,8%)
Ureplasma parvum Обнаружены 10х6 8 (14,5%)
Ureaplasma sp обнаружены 10х5 8 (14,5%)
Mycoplasma genitalium Обнаружены 10х5 4 (7,2%)
Mycoplasma hominis Обнаружены 10х5 9 (16,3%)
Цмв Не обнаружено - -
Впг 1 и 2 тип Не обнаружено - -
Трихомонады Не обнаружено - -
Гонококки Не обнаружено - -
Gardnerella vaginalis Обнаружено ++ 4 (7,2%)
Бактериальный посев из влагалища Результаты Титр Количество пациенток
Staphylococcus aureus Обнаружены ++++ 5 (9%)
Staphylococcus коагулазонегативные Обнаружены ++++ 5 (9%)
Streptococcus agalactiae Обнаружены ++++ 4 (7,2%)
Streptococcus B группы Обнаружены ++++ 4 (7,2%)
Escherichia coli Обнаружены ++++ 9 (16,3%)
Enterococcus faecalis Обнаружены ++++ 5 (9%)
Staphylococcus epidermidis Обнаружены ++ 7 (12,7%)
Streptococcus spp/ Обнаружены +++ 7 (12,7%)
Corynobacterium spp/ Обнаружены ++ 9 (16,3%)
Klebsiella spp/ Обнаружены ++ 8 (14,5%)
Грибы рода Candida Обнаружены ++ 12 (21,8%)
Lactobacillus spp/ Обнаружены ++ 20 (36%)
п - количество беременных ++ - скудный рост микробов +++ - умеренный рост микробов ++++ - обильный рост микробов
Беременные разделены на группы по результатам анализов ПЦР-диагностики и бактериальных посевов содержимого влагалища. Эмпирическое лечение начато после 12-часового безводного периода и после взятия бактериальных посевов из заднего свода влагалища с чувствительностью антибиотиков, также ПЦР-диагностики на урогени-тальные инфекции из цервикального канала, мазков из влагалища. Препаратом выбора стал антибиотик цефалоспоринового 3 поколения, широкого спектра действия «Цефтри-аксон». «Цефтриаксон» действует бактерицидно, угнетая синтез клеточной стенки микроорганизмов. Препарат активен в отношении грамположительных и грамотрицатель-ных, аэробных, анаэробных бактерий. «Цефтриаксон» использовали в дозе 1,0 г 2 раза в день внутримышечно до получения результатов. Со вторых суток по результатам поли-меразной цепной реакции начато целенаправленное лечение. Беременные с положительными результатами на урогенитальную инфекцию (п=24) переведены на прием препарата «Джозамицин» («Вильпрафен») 0,5 г каждые 8 часов в течение 10 дней, так как по результатам полимеразной цепной реакции выявленные микроорганизмы чувствительны к данному препарату. Остальные (п=31) продолжали лечение препаратом «Цефтриаксон» 1,0 г 2 раза в день внутримышечно в течение 10 дней. Из-за устойчивого повышения лейкоцитов в крови и болезненности пальпации матки на 5 день лечения 3 пациентки переведены на лечение препаратом «Ванкомицин» 1,0 г 2 раза в день внутримышечно в течение 10 дней. Клинический мониторинг проводился ежедневно путем лабораторных анализов крови и мочи, УЗИ и кардиотокографии плода и термометрии 3 раза в день.
Таблица 2
Параллельные группы при антибактериальной терапии
Группа пациенток Эмпирическое лечение Целенаправленное лечение Альтернативное лечение
1 группа (n=31) Цефтриаксон 1,0 г 2 раза в день 10 дней Цефтриаксон 1,0 г 2 раза в день внутримышечно 10 дней Ванкомицин 1,0 2 раза в день 10 дней внутримышечно(К=3)
2 группа (n=24) Цефтриаксон 1,0 г 2 раза в день внутримышечно 10 дней Вильпрафен 0.5 г 3 раза в день 10 дней орально Ванкомицин 1,0 2 раза в день внутримышечно 10 дней
Полученные исходы на фоне антибактериальной терапии.
Таблица 3
Материнские исходы
Исходы Температура Пульс Лейкоциты в крови Эндометрит Хориоамнионит
1 группа 36,8 79 14,5+-0,5 3 0
2 группа 37,2 80 14,5+-0,5 0 0
Таблица 4
Младенческие исходы
Исходы 22-27 недель (п=7) 28-33 недель (п=10) 34-36 недель 6 дней (п=38)
Роды 2 сутки 5 родов (71,5%) 4 сутки 2 родов (28,5%) 2 сутки 7 родов (70%) 4 сутки 3 родов (30%) 2 сутки 34 (89,5%) 3 сутки 4 (10,5%)
Заболевания новорожденных 2 детей (28,5%) 7 детей (70%) 12 детей (31,5%)
Сепсис 0 0 0
Конъюнктивит 2 детей (28,5%) 2 в сроке 28 недель(20%) 0
Пневмония 2 детей (25- 26 недель) (28,5%) 5 детей в сроке 32 недель (50%) 12 детей (31,5%)
Летальный исход 5 детей в сроке 22-25 недель (71,5%) 0 0
новорожденных
Методы родоразрешения
Методы 22-27 недель 28-33 недель 34-36 недель 6 дней
Естественные 6 роды (85,8%) 6 роды (60%) 32 роды (84,5%)
Оперативные 1 (14,2%) 4 роды (40%) 4 роды (15,5%)
Бактериологические посевы и ПЦР-диагностика через месяц после лечения показали выздоровление на 100%. Полученные исходы родов на фоне дифференцированного антибактериального лечения лучше, чем среднестатистические данные перинатальных исходов при преждевременном разрыве плодных оболочек. Ни одна пациентка не была исключена.
Выводы
Антибактериальная терапия должна назначаться в первые сутки после разрыва плодных оболочек. Такое лечение пролонгирует беременность более чем на 48 часов, снижает риск неонатальных инфекций и дает возможность проведения профилактики гестационно-зависимых заболеваний у плода.
Эмпирическая антибактериальная терапия проводится с 12 часов безводного периода после взятия материалов для бактериального посева и ПЦР-диагностики препаратом «Цефтриаксон» 1,0 г каждые 12 часов внутримышечно в течение 10 дней.
Со вторых суток по результатам ПЦР-диагностики женщин, у которых выявлены
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.