Зульфигарова Б. Т., аспирант Карпин В.А., доктор медицинских наук, доктор философских наук, профессор (Сургутский государственный университет ХМАО-Югры)
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ
Введение
Инфекционный эндокардит (ИЭ) - тяжелое инфекционное системное заболевание с поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда, которое сопровождается бактериемией, деструкцией клапанов, эмболическим, тромбогеморрагическим, иммунокомплексным поражением внутренних органов и без лечения приводит к смертельному исходу [1]. В последние годы определяется тенденция к нарастанию частоты этого заболевания во всем мире, особенно в пожилом и старческом возрасте с атипичными формами, а также среди лиц в возрасте до 30 лет, использующих внутривенное введение наркотиков с поражением на-тивных клапанов [2]. Частота заболеваемости ИЭ среди инъекционных наркоманов в последние годы в несколько раз превышает показатели заболеваемости у больных, имеющих такие предрасполагающие факторы, как ревматизм или искусственный клапан [3]. Предрасполагающими факторами являются протезированные клапаны, дегенеративные изменения клапанов, нарушения правил внутривенного введения препаратов и инвазивные вмешательства, связанные с риском бактериемии [4].
Ультразвуковая диагностика
ИЭ, несмотря на значительный прогресс современных инструментальных и лабораторных методов диагностики, остается тяжелым инвалидизирующим заболеванием, нередко приводящим к летальному исходу. Ранняя диагностика, основывающаяся на клинических, лабораторных и эхокардиографических критериях, является важной предпосылкой для успешного лечения [5]. Практика показала, что клинические, лабораторные и эхокардиогра-фические методы взаимно дополняют друг друга, что нашло отражение в рекомендациях Европейского общества кардиологов [6]. Диагноз ИЭ ставят на основании критериев, разработанных Службой эндокардита Университета Дьюка в модификации Б. Бигаек и I. Ы, одобренных АтепеапНеаЛАвво^айоп в 2005 г. Данные критерии обладают высокой чувствительностью и специфичностью более 80% [7].
Эхокардиография (ЭхоКГ) является общедоступным, высокоинформативным и безопасным методом визуализации сердца, используемым в диагностике практически всех сердечнососудистых заболеваний, сопровождаемых как структурными, так и функциональными нарушениями [8]. Она является методом выбора для выявления вегетаций и в оценке осложнений инфекционного процесса.
На трансторакальной эхокардиографии вегетации выглядят как наложения на створке клапана. Причем при поражении трикуспидального клапана (ТК) вегетации располагаются преимущественно со стороны правого предсердия, при поражении аортального клапана - со стороны выходного тракта левого желудочка, т. е располагаются по току крови.
Для определения риска осложнений необходимо подробное детальное описание вегета-ций. Они классифицируются по количеству, размеру (чем больше размер вегетаций, тем больше затрудняется отток крови и выше риск эмболии), подвижности, способу прикрепления к створке (на широком основании или на тонкой «ножке») и эхоплотности. «Пушистость» вегетаций - признак воспаления, остроты процесса; старые, стерильные вегетации
имеют большую эхоплотность и могут быть кальцинированы. Специалист видит вегетации, только когда они организуются. Плоские вегетации визуализируются хуже. Минимальный размер вегетаций, визуализируемый на трансторакальной ЭхоКГ - 3 мм. ИЭ всегда сопровождается патологической регургитацией, т.к. створки по краям изъязвляются.
При обнаружении наложений на клапане необходимо провести дифференциальную диагностику с таким ревматическим заболеванием, как асептический тромбэндокардит. Он может развиваться при первичном антифосфолипидном синдроме, системной красной волчанке (эндокардит Либмана-Сакса) и других ревматических заболеваниях [4]. Размер наложений при асептическом эндокардите незначительный, характерна их локализация в основании створок [9].
Локализация инфекционного процесса на ТК составляет 5-10% от всех возможных эн-докардиальных поражений [10]. Чаще ТК поражается у наркоманов (55% случаев), в 69% случаев сопровождается эмболией легочной артерии [11,12]. Митральный и аортальный клапаны у них вовлекаются в патологический процесс реже (30% и 35% соответственно), клапан легочной артерии - лишь в 2-3%. Преимущественное поражение ТК у инъекционных наркоманов объясняется попаданием инфекции в венозное русло [13].
Нужно помнить о том, что при стафилококковом и стрептококковом ИЭ часто клиника опережает ЭхоКГ-проявления. Поэтому врач, не обнаружив вегетации на клапанах у пациента с лихорадкой неясного генеза или положительным посевом крови, должен рекомендовать контрольное ЭхоКГ- исследование через 5-7 дней.
Значение эхокардиографии у больных ИЭ не ограничивается поиском вегетаций. Метод позволяет характеризовать выраженность клапанной дисфункции, выявлять распространение инфекции за пределы клапанного аппарата, оценивать факторы, определяющие прогноз заболевания и необходимые лечебные мероприятия [5].
Частым осложнением ИЭ правых отделов сердца является септическая легочная эмболия и ее последствия. Множественная повторная эмболия ветвей легочной артерии постепенно приводит к развитию легочной гипертензии, дилатации правых камер сердца и правосторонней сердечной недостаточности. Дилатированное правое предсердие является субстратом для развития наджелудочковых аритмий. При функционирующем овальном окне и сбросе крови справа налево из-за значительного повышения давления в правом предсердии возникает гипоксемия [14].
Особая роль отводится ранней диагностике патологической регургитации, которая может быть маркером деструкции ткани створки и в сочетании с клиникой является специфичным признаком инфекционного эндокардита [9].
Даже при отсутствии явных эхопозитивных вегетаций на створках клапанов такие изменения, как дилатация камер сердца, патологическая клапанная регургитация, повышенное систолическое давление в системе легочной артерии, расширение нижней полой вены, наличие жидкости в полости перикарда и даже исследование на фоне тахикардии должны насторожить врача и учитывать возможность наличия эхонегативных вегетаций или их нетипичное расположение, например, на задней створке ТК или клапана легочной артерии, которые в норме не визуализируются. В этих случаях, а также при подозрении на кардиальные осложнения, такие как абсцесс корня аорты, перфорация створки, отрыв хорды, образование фистулы необходимо провести чреспищеводную ЭхоКГ. При ИЭ бактериальные массы могут прикрывать фистулу у основания створки, и не всегда ее можно обнаружить при трансторакальной ЭхоКГ.
Доказано, что в отношении выявления вегетаций, деструктивных осложнений и абсцессов транспищеводная ЭхоКГ обладает большей чувствительностью по сравнению с трансторакальной ЭхоКГ. Чреспищеводная ЭхоКГ повышает чувствительность метода до 97%, позволяя диагностировать вегетации порядка 1 мм [13].
Вегетации в правых отделах сердца часто крупнее, чем в левых, при этом чреспищеводная ЭхоКГ редко дает большую диагностическую информацию, чем трансторакальная ЭхоКГ, и проведение ее не обязательно при хорошей визуализации при трансторакальной ЭхоКГ [8].
Заключение
Эхокардиографию всегда следует рассматривать как часть первоначальной оценки пациентов [15]. В поликлиническом звене современной медицины это не составит большого труда. Практически во всех лечебных учреждениях имеются ультразвуковые аппараты экс-претного класса и специалисты высокого уровня. Эхокардиография помогает диагностировать заболевание раньше, выявлять пациентов с высоким риском, отбирает пациентов для мониторинга и оптимизирует сроки и режим хирургического вмешательства. Серьезных осложнений можно избежать или вылечить на ранней стадии, что значительно улучшает прогноз заболевания [16]. Однако необходимо помнить, что эхокардиографические данные ненадежны в предсказании риска системной эмболии у пациентов с ИЭ [17]. При ИЭ правых отделов сердца у наркоманов, вызванном золотистым стафилококком, при своевременном начале терапии антибиотиками прогноз благоприятный, выздоровление наблюдается более чем в 85% случаев [7]. Поэтому очень важно для врачей любой специальности помнить о возможности данного заболевания, особенно у лиц с высоким риском. Нужно также помнить о том, что эхокардиографические находки всегда должны трактоваться в контексте клинических данных.
Литература
1. Демин А.А., Скопин И.И., Соболева М.К. и др. Инфекционный эндокардит: новые стандарты диагностики и лечения // Клин.мед. 2003. №6. С. 68-71.
2. Уланова В.И., Мазуров В.И., Цинзерлинг В.А. Инфекционный эндокардит: особенности течения и прогноз заболевания // Клин.мед. 2005. №5. С. 26-29.
3. Демин А.А., Дробышева В.П., Вельтер О.Ю. Особенности клинического течения инфекционного эндокардита в сочетании с вирусными гепатитами у инъекционных наркоманов // Клин.мед. 2002. №2. С. 31-36.
4.Habib G., Hoen B., Tornos P. et al. Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis // Eur. HeartJ. 2009. Vol. 30.P.2369-2413.
5. Алехин М.Н., Рыбакова М.К., Сидоренко Б.А., Буткевич О.М. Значение эхокардиогра-фии в диагностике инфекционного эндокардита // Кардиология. 2005. №6. С. 4-13.
6. Horstkotte D., Follath F., Gutschik T. et al. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis: Executive Summary // Eur. HeartJ. 2004. Vol. 26.P. 267-276.
7. Писарев М.В. Инфекционный эндокардит // Кардиология: Клинические рекомендации. М.: ГОЭТАР-Медиа. 2009. С. 362-385.
8. Резник Е.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И. Инфекционный эндокардит // Эхокардио-графия в практике кардиолога. М.: Практика, 2013. С. 105-108.
9. Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита и его осложнений // Практическое руководство по ультразвуковой диагностике: Эхокардиография. М.: Изд. Дом Видар-М, 2008. С. 315-334.
10. Мишнаевский А.Л., Иванов А.С., Погромов А.П. и др. Особенности клиники, диагностики и лечения инфекционного эндо
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.