ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ ПРИ ОСТРОМ ИНСУЛЬТЕ
Цигулева О. А., Федянин С. А.1, Трянкина С. А.1
Алтайский государственный медицинский университет; 'Алтайская краевая клиническая больница, Барнаул, Россия
При лечении пациентов, с развившейся на фоне ОНМК госпитальной пневмонией, нами применялись препараты церебролизин, цефепим, миелопид, внутривенные иммуноглобулины. Эффективность лечения оценена с помощью клинических шкал NIH-NINDS, CPIS, SIRS, а также иммунограммы, параметров гемостаза. Выявлена зависимость между развитием пневмонии и тяжестью иммунодефицита. Установлено, что церебролизин способствует более быстрому купированию госпитальной пневмонии, а миелопид и внутривенные иммуноглобулины препятствует развитию, у пациентов с ОНМК, госпитальной пневмонии.
Ключевые слова: инсульт, госпитальная пневмония, церебролизин, цефепим, миелопид, внутривенные иммуноглобулины
Актуальность. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является одним из наиболее распространенных цереброваску-лярных заболеваний, при котором инфекция протекает тяжело и усугубляет ишемию головного мозга [1, 2]. Гибель значительного количества нейронов, нарушение нейро-иммунного гомеостаза, длительное гипостатическое положение пациента приводят к формированию тяжелого осложнения в виде госпитальной пневмонии [3]. Существует концепция патогенеза инфекционных осложнений, в соответствии с которой ряд неблагоприятных факторов, перечисленных ранее, наличие сопутствующей патологии, низкий уровень альбумина крови приводят к развитию иммунодефицита, при котором размножается патогенная и условно-патогенная флора, накапливаются протеолити-ческие ферменты и медиаторы воспаления [4]. В связи с этим, большое значение имеет поликомпонентная терапия, включающая нейро-трофические, иммунотропные и иммуномоду-лирующие препараты [5]. По многочисленным исследованиям зарубежных авторов [6] церебролизин (Австрия) обладает нейропротек-торным, иммунокорригирующим, нейроим-мунотрофическим действием [7]. Но важно не только вылечить инфекционные осложнения при ОНМК, но и предупредить их развитие на раннем этапе.
Целью нашей работы являлось изучение действия иммунотропных препаратов: мие-лопида, концентрированных внутривенных иммуноглобулинов, а также нейропротекто-ра - церебролизина у пациентов с ОНМК для профилактики и лечения госпитальной пневмонии. Госпитальная пневмония вызывается сапрофитной микрофлорой и/или высоковирулентными возбудителями: S. pneumonia, H. influenza, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus spp. и др.
Методы. В исследование включены 69 пациентов разделенных на 1, 2 и 3 группы. В 1 группе 32 пациента с ОНМК, у которых в течение 48 часов с момента поступления в стационар диагносцирована госпитальная пневмония.
2 группа состояла из 30 пациентов с ОНМК и госпитальной пневмонией, проявившейся не позднее 2 суток после госпитализации.
3 группа включала 7 пациентов с ОНМК, у которых удалось профилактировать госпитальную пневмонию, вводя миелопид (5 инъекций) и концентрированные внутривенные иммуноглобулины (пентаглобин - № 3). Возраст пациентов во всех группах практически не отличался и составил, в среднем, 74,5±3,3 года.
У всех больных диагноз ОНМК подтвержден путем проведения КТ/МРТ в динамике.
Всем больным проводилась максимально унифицированная базисная терапия ОНМК.
Основной терапией для лечения госпитальной пневмонии в 1 группе являлся цефепим (цефалоспорин 4-го поколения), который вводился внутривенно. Больные 1 группы получали также по 10 мл церебролизина в течение 15 дней. Оценку эффективности нейроимму-нокорригирующей терапии проводили с помощью шкалы степени тяжести ОНМК (шкала степени тяжести инсульта Американского института неврологических расстройств и инсульта NIH-NINDS), шкалы синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) и шкалы оценки инфекционного процесса в легких (CPIS). Больным 2 группы также назначался цефипим внутривенно, на фоне базисной терапии ОНМК, но не вводился церебролизин. Больным 3 группы ни цефепим, ни церебро-лизин не назначались. Но у них превентивно, при нормальных показателях системы органов дыхания и рентгенограммы легких, вводились миелопид и иммуноглобулины (пентаглобин) внутривенно.
Всем больным проводились общепринятые клинико-биохимические анализы, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (хотя цефепим назначался еще до получения результатов бактериологического обследования). Диагностические мероприятия включали, помимо КТ/МРТ: ЭКГ, а также спинномозговую пункцию, с целью исключения геморрагического инсульта. Дополнительно назначалась иммунограмма и исследование параметров гемостаза. Регулярно мониторировался уровень АД, ЧСС, пульса. Лабораторные исследования проводились в 1, 10 и 21 дни госпитализации.
Из параметров иммунограммы, методом непрямой иммунофлюоресценции определялись: CD4, CD8, иммунорегуляторный индекс (ИРИ - CD4/CD8), CD16,56. Методом имму-ноферментного анализа исследовались сывороточные иммуноглобулины: IgG, IgA, IgM.
Определен фагоцитарный индекс и тест с нитросиним тетразолием (НСТ-тест): дои после стимуляции фагоцитов, с подсчетом резерва секреции фагоцитов (разница в НСТ-тесте после стимуляции и до стимуляции).
У 53,6% (15-1 группа, 15-2 группа и 7-3 группа) пациентов исследованы TNF-a и ин-терлейкин-2 (IL-2).
Параметры системы гемостаза включали активированное парциальное тромбопласти-новое время (АПТВ), тромбиновое и протром-
биновое время свертывания крови, фактор Виллебранда (ФВ), антитромбин-III, уровень адгезии и агрегации тромбоцитов.
Биохимические лабораторные показатели составили следующие тесты: С-реактивный белок (СРБ), уровень альбуминов сыворотки, АСТ, АЛТ, креатинин и мочевина крови. У всех пациентов проведена рентгенография легких (в 1 и 2 группах - в динамике). Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета «Statistica 6.0 for Windows».
Результаты. По тяжести течения ОНМК все больные были сопоставимы. Исследование подтвердило безопасность использования иммунокорригирующей терапии цереброли-зином, миелопидом и пентаглобулином, поскольку нежелательных тенденций не было выявлено. В проведенном исследовании (рис. 1) прослеживается тенденция к росту показателей летальности к 10 суткам заболевания и снижения этого показателя к 21 суткам. В 1 группе, получавшей церебролизин и цефе-пим, наблюдалось снижение летальности в течение всего времени нахождения пациентов в стационаре (р<0,01).
С целью оценки эффективности церебро-лизина, как иммунокорректора, сопоставлялась частота развития пневмонии у пациентов с ОНМК в течение всего периода нахождения в стационаре. По данным, приведенным на рис. 2 видно, что к 3 суткам заболевания в 1 и 2 группах наблюдается развитие госпитальной пневмонии. У всех пациентов диагноз: пневмония тщательно верифицирован (р<0,01).
При сравнительной оценке иммунного статуса выбраны показатели иммунограммы по состоянию на 10-й день (разгар пневмонии) после госпитализации. У пациентов 1 группы отмечался низкий уровень CD4 (34,5±4,2%), во 2 группе этот уровень составил 26,7±3,3%; p<0,05. В 3 группе уровень CD4 фактически соответствовал норме - 47,3±4,3%; р<0,05. Активация CD8 была достоверно выше у пациентов 1 группы и составила 45,7±3,7%; во 2 группе -50,4±0,4%; р<0,05. В 3 группе CD8 - 37,5±4,2%; р<0,05. ИРИ составил в 1 группе 0,75±0,3 усл. ед, во 2 группе - 0,52±0,1 усл.ед; р<0,01. В 3 группе - 1,2±0,2 усл.ед; р<0,05, то есть соответствовал норме.
CD16,56 у пациентов 1 группы составил -30,1±2,8%, во 2 группе - 33,5±1,5%; р<0,05. В 3 группе CD16,56-15,4±0,4%; р<0,01. Сывороточ-
Рис. 1. Частота развития пневмонии (а) и летальности (б) у больных с тяжелым течением острого инсульта Примечание: *р<0,01 по сравнению с группой цефипима.
СРК
3 10 21 28
сутки
■Цефипим —■— Цефипим+церебролизин
Рис. 2.Динамика клинического балла по данным SIRS и CPIS. Примечание: *p<0,01 по сравнению с группой цефипима
ные иммуноглобулины у больных 1 и 2 групп были снижены. В 3 группе ^А, IgG, ^М были достоверно выше нормы.
Уровень TNF-a в 1 и 2 группах был повышен, в среднем, в 1,5 раза. ^-2 в этих группах в 2,5 раза превышал норму. В 3 группе ТОТ-а, как и ^-2, оставались в пределах нормы.
Фагоцитарный индекс (ФИ) и резерв секреции фагоцитов у пациентов 1 и 2 групп были достоверно угнетены, в то время, как в 3 группе ФИ и резерв секреции фагоцитов превышали норму.
Обсуждение. Таким образом, в клеточном, гуморальном и фагоцитарном звеньях иммунитета у пациентов, получавших цефе-
пим и церебролизин, выявлен иммунодефицит. У больных, получавших только цефепим (2 группа) - еще более глубокий иммунодефицит. В 3 группе иммунодефицит к 10 суткам болезни не развился.
При анализе системы гемостаза у пациентов 1 и 2 групп обнаружены активация свертывающей системы, с укорочением АПТВ, протромбинового и тромбинового времени свертывания крови, рост ФВ, снижение АТ-III, активация адгезии и агрегации тромбоцитов.
В 3 группе со стороны системы гемостаза достоверных изменений не обнаружено, возможно, из-за малого количества обследованных пациентов (7 человек).
К 21 суткам заболевания в 1 группе госпитальная пневмония у пациентов с ОНМК полностью разрешилась у всех больных. В то время, как во 2 группе выраженность клинических симптомов пневмонии и рентгенологической патологии еще присутствовали. Полностью пневмония разрешилась во 2 группе только к 28 суткам течения.
Динамика воспалительного синдрома и инфекционного процесса в легких у пациентов 1 и 2 групп развивалась параллельно (см. рис. 2). К 3 суткам заболевания у пациентов 1 группы наблюдалось значительное повышение клинического балла по SIRS (р<0,01). По данным CPIS на этот же срок в 1 и 2 группах развивается госпитальная пневмония, о чем свидетельствует клинический балл более 7. Повышение клинического балла по CPIS (рис. 2) к 3 суткам от развития инсульта совсем не свидетельствует о неэффективности церебролизина, как и развитие иммунодефицита, классически выраженного на 10 сутки течения госпитальн
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.