РОССИЙСКИЙ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2008, том 2(11), № 1, с. 78-82
КРАТКОЕ СООБЩЕНИЕ
ИММУНОМОНИТОРИНГ И ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИЯ В ПРАКТИКЕ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ
© 2008 г. А.О. Санаев2, И.А. Качков3, Л.И. Винницкий1, А.Н. Коновалов4, С.В. Сучков2,3
1Российский научный центр хирургии РАМН, Москва, Россия;
2Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва, Россия;
3МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия;
4НИИнейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва, Россия
Поступила: 14.12.07 г. Принята: 25.01.08 г.
Синдром постинфекционного вторичного иммунодефицита (СПИВИД) в различных его вариантах, а также постинфекционный аутоиммунный синдром (ПИФАС), ассоциированный с вторичным иммунодефицитом (СПИВИДАС), являются важнейшими факторами прогрессирования интракраниальных инфекционно-воспалительных процессов (ИКИВП), формируя целый спектр новых задач при лечении и мониторинге ИКИВП и влияя на показатели послеоперационной летальности. Впервые в комплексных исследованиях совокупных параметров иммунного статуса у таких пациентов продемонстрированы: (а) состояние иммунологической реактивности у больных с ИКИВП, ассоциированного с тем или иным вариантом клинико-иммунологического синдрома (СПИВИД, ПИФАС или СПИВИДАС); (б) возможность прогнозирования течения самого процесса и развития его осложнений; (в) оценка степени рисков прогрессирования клинической картины при доминировании того или иного варианта клинико-иммунологического синдрома. Полученные данные в сочетании с клиническими наблюдениями составляют основу для разработки современного протокола клинико-иммунологического мониторинга и иммунореабилитации вышеуказанной категории больных.
Ключевые слова: интракраниальный инфекционно-воспалительный процесс, синдром постинфекционного вторичного иммунодефицита, иммуномониторинг
В клинике важное место занимает проблема прогнозирования развития внутричерепных инфекционных осложнений после хирургических вмешательств и их лечения, поскольку такие осложнения в 30 — 60% случаев являются причиной послеоперационной летальности. Однако в силу своей новизны результаты иммунологических исследований в этой области пока не получили должной патогенетической оценки и, соответственно, не нашли отражения в тактике лечения и ведения больных [1, 2, 3].
Наименее изученной в этом плане клинической моделью являются абсцессы головного мозга (АГМ), часто сопровождающиеся развитием интракраниальных инфекционно-
Адрес: DjGuitaroff@yandex.ru
воспалительных процессов (ИКИВП) (рис 1). Несмотря на дальнейшее усовершенствование хирургической техники и внедрение в практику новейших антибактериальных препаратов, уровень летальности при данной патологии продолжает оставаться высоким [4, 5, 6, 7, 8]. При этом имеющаяся информация относительно роли и места синдрома постинфекционного вторичного иммунодефицита (СПИВИД) не позволяет начать процесс разработки современного протокола иммунологического мониторинга и иммунореабилита-ции таких больных [3].
Немаловажную негативную роль в про-грессировании нейропатологии, наряду со СПИВИД, играют аутоиммунные процессы, индуцируемые вторичным повреждением миелиновой оболочки и индукцией зависимых от аутоантигенов миелина аутоиммун-
Рис. 1. Абсцессы головного мозга
ных реакций. Такого рода цепь событий приводит, как правило, к рождению т.н. постинфекционного аутоиммунного синдрома (ПИФАС), ассоциированного с вторичным иммунодефицитом (ВИД — ассоциированный ПИФАС), осложняющего течение основного заболевания и снижающего эффективность антибактериальной терапии. Описаны многочисленные случаи, когда инфекционно-воспалительные формы патологии ЦНС ассоциируются с такими тяжелыми формами как демиелинизирующие заболевания ЦНС аутоиммунной природы или родственные им формы синдромальной патологии [9].
Таким образом, разнообразные по внутренней архитектонике и тяжести, СПИВИД, в том числе скрытые от глаз клинициста (т.н. латентные или доклинические формы), могут стать ключевым фактором прогрес-сирования инфекционно-воспалительных осложнений ЦНС.
Большинство авторов, исследующих механизмы патогенеза внутричерепных инфекци-онно-воспалительных осложнений, указывают на ведущую роль дефектов клеточного звена иммунитета:
♦ снижение общего уровня зрелых Т-лимфо-цитов;
♦ формирование диспропорций в составе субпопуляций и дисбаланса в соотношении уровней Т-хелперов и Т-цитотоксических клеток (ИРИ) [3, 10, 11, 12, 13, 14].
Колебания последнего показателя — т.н. ИРИ (иммунорегуляторного индекса), имеющего важнейшее значение в оценке последствий инфекционных процессов, могут являться прогностически наиболее неблагоприятным фактором в системе оценочных критериев течения внутричерепных инфекционных процессов.
Возвращаясь к общей оценке возможностей иммунотерапии в комплексном лечении больных с АГМ, следует задаться вопросом — где же заложен ресурс, определяющий мобилизацию собственных механизмов иммунной защиты и, соответственно, столь высокий клинический эффект от применения иммуномодуляторов? Поскольку при анализируемых нами формах инфекцион-но-воспалительной патологии уровень CD3 + -лимфоцитов ^ = 65,2 ± 10,9%] (относящихся к популяции зрелых, иммунологиче-ски компетентных лимфоцитов) и составляющих фундамент для большинства клеточных инструментов иммунитета, на всех этапах лечения сохранялся в границах нормы, можно говорить о сохранности значительной части исходного ресурса иммунной функции при АГМ (рис. 3). Важным вкладом в состояние иммунной функции следует также считать физиологический уровень фагоцитоза и нормальное функционирование гуморальных механизмов иммунитета, включая секрецию В-клетками иммуноглобулинов и антиинфекционных аутоантител.
В пользу последнего утверждения свидетельствует тот факт, что в анализируемых
у /
/ > г л У V А Г /
Поступление ч/з 2 недели Выписка ■ Норма
Рис. 3. Уровни СБ3 + лимфоцитов в динамике лечения при абсцессах головного мозга
■ Абсцессы головного мозга
■ Оболочечные эмпиемы
□ Менинго-энцефалиты
Рис. 2. Соотношение различных видов интракраниаль-ных инфекционно-воспалительных процессов у больных с абсцессами головного мозга.
группах не выявлено существенных изменений динамики содержания сывороточных иммуноглобулинов. Так, в частности, для 1дС при поступлении, через 2 недели после операции и консервативного лечения, а также при выписке уровни составляли 9,8, 10,9 и 10,1 г/л, соответственно. Сходная динамика касалась и других типов — 1дМ и 1дА.
При исследовании цитокиновой архитектоники выявлено повышение сывороточных уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1 (в первую очередь, ИЛ-10), ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12 и ФНОа с одновременным снижением содержания противовоспалительных цитоки-нов ИЛ-4 и ИЛ-10. Ни в одном случае не обнаружено заметных колебаний в концентрации ИФНу, тогда как сывороточная концентрация ИФНу — главного инструмента в составе медиаторов антимикробного иммунитета обнаруживала выраженную обратную зависимость от степени тяжести пациента. Показано, что при минимальном объеме осложнений и площади абсцесса концентрация ИФНу сохранялась в границах нормы, тогда как у пациентов с наиболее тяжелыми формами АГМ уровень ИФНу опускался значительно ниже нормы. Полученные данные могут быть положены в основу новой критериальной системы, иллюстрирующей совокупность иммунодиагностических маркеров развития гнойно-септических осложнений головного мозга. Отличительной особенностью острого периода инфекционно-воспалительных заболеваний ЦНС, по мнению ряда авторов, являются нарушения со стороны иммунорегуля-торных и эффекторных субпопуляций Т-лимфоцитов при нормальном уровне зрелых Т- и В-лимфоцитов. Факторами, способствующими диссеминации инфекционного возбудителя, являются низкие уровни пред-существующих IgG и, особенно, 1дМ, а также подавленные механизмы естественной цито-токсичности и высокие уровни апоптоза Т-лимфоцитов, которые обнаруживают коррелятивную зависимость с летальностью у таких больных [3].
Полученные разными группами авторов данные относительно состояния гуморального звена иммунитета при внутричерепных гнойно-воспалительных осложнениях противоречивы, что связано с формированием различных вариантов иммунопатологии. Значительная часть вопросов, касающихся этого противоречия, снята в наших исследованиях, продемонстрировавших формирование у таких больных как изолированных форм
СПИВИД, так и ВИД-ассоциированного ПИФАС. В пользу этого свидетельствует факт частого обнаружения в крови больных с АГМ повышенного содержания антистрептококковых, антистафилококковых и других антиинфекционных (а-токсин, антистрепто-лизин и гемолитический комплемент) аутоан-тител.
Особое направление исследований представляет прогнозирование внутричерепных гнойных осложнений при черепно-мозговой травме (ЧМТ).
Гнойно-воспалительные осложнения, как правило, возникают при тяжелой ЧМТ, при которой развивается СПИВИД. У таких больных с вторичным острым менингитом мы отмечали предранние изменения клеточных параметров иммунитета, из которых следует упомянуть о фактах резкого снижения количества Т-лимфоцитов за 2 — 3 суток до клинического начала гнойного воспаления оболочек мозга [1].
У больных с тяжелым течением внутричерепных гнойных осложнений отмечают также и резкое угнетение выработки иммуноглобулинов всех классов. Более того, в разгар гнойно-инфекционных осложнений в сыворотке крови происходит значительное повышение титра ЦИК и антинейрональных ауто-антител.
Свой вклад в формирование иммунодефицита и, как следствие, возможности развития ИКИВП, в последующем вносит и само оперативное вмешательство.
При крайне тяжелых осложнениях АГМ угнетается и фагоцитарная функция как количественно, так и качественно — при этом отмечается синдром ингибирования презентации макрофагами инфекционной детерминанты Т- и В-лимфоцитам. Так, уже на 2-ой и 7-ой дни после хирургической операции существенное уменьшение экспрессии молекул HLA, что ведет к угнетению способности больного к специфическому антиинфекционному иммунному ответу в целом. Максимальный эффект иммунос
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.