научная статья по теме ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У ВНУТРИВЕННЫХ НАРКОМАНОВ: ОБЗОР Науковедение

Текст научной статьи на тему «ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У ВНУТРИВЕННЫХ НАРКОМАНОВ: ОБЗОР»

Инфекционные болезни ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

Карпин В.А., доктор медицинских наук, доктор философских наук, профессор

Зульфигарова Б. Т., аспирант Шувалова О.И., кандидат медицинских наук, ассистент Кузьмина Н.В., доктор медицинских наук, профессор

Добрынина И.Ю., доктор медицинских наук, профессор Нелидова Н.В., кандидат медицинских наук, доцент

Бурмасова А.В., кандидат медицинских наук, старший преподаватель Громова Г.Г., кандидат медицинских наук, старший преподаватель (Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры)

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У ВНУТРИВЕННЫХ НАРКОМАНОВ: ОБЗОР

Введение. По данным официальной статистики, из года в год в мире растет число наркоманов. За последние 5 лет оно увеличилось в 4 раза. Как известно, наркомания вызывает угнетение иммунной системы и снижение резистентности организма, что приводит к частому развитию гнойно-воспалительных процессов. Широкое употребление наркотиков с использованием внутривенного пути введения привело к значительному увеличению числа постинъекционных инфекционных осложнений, нередко сопровождающихся генерализацией гнойного процесса с развитием сепсиса [23,29].

Период с середины 90-х годов ознаменовался прогрессированием новой для нас формы инфекционного эндокардита (ИЭ) - инфекционного эндокардита у внутривенных наркоманов (ИЭВН). Частота заболеваемости ИЭВН в последние годы в несколько раз превышает показатели заболеваемости ИЭ среди лиц, имеющих такие предрасполагающие факторы, как ревматизм или искусственный клапан. Среди наркоманов заболеваемость ИЭ составляет ежегодно от 2 до 5% [5,6,9,24,38]. Поданным многолетних наблюдений, 63% больных, госпитализированных по поводу ИЭ, являлись внутривенными наркоманами [12]. При внутривенном введении наркотических средств ИЭ развивается у 6,4% пациентов [18].

Каковы особенности инфекционного эндокардита инъекционных наркоманов, позволяющие выделить его в особую группу?

Этиология. Микробный пейзаж при ИЭ при многолетнем наблюдении подвергся существенной динамике. Что касается ИЭВН, то здесь авторы практически единодушны: в спектре возбудителей преобладает золотистый стафилококк - Staphylococcus aureus [2-5,8,10,1214,18,21,24,26,27,28,35,42,43]. Источником заражения чаще всего являются кожные покровы больных: многократные инъекции способствуют колонизации кожи золотистым стафилококком. Он является высокоинвазивным микроорганизмом, способным поразить неизмененный эндотелий клапана. В то же время ИЭ левых отделов сердца, как правило, имеющий в своей основе предшествующие клапанные поражения, чаще обусловлен стрептококками [5]. В группе, представленной лицами, не употреблявшими наркотики, такая закономерность от-

сутствовала - в большинстве случаев преобладали полимикробные ассоциации в различных вариантах [21]. Важной особенностью ИЭВН является высокая частота (до 85%) выявления возбудителя в посевах крови. Отрицательная гемокультура обычно свидетельствует о погрешностях в заборе или исследовании материала [12,43]. По данным [5], ИЭВН с истинно отрицательными гемокультурами является редкостью и составляет всего 5%.

Золотистый стафилококк, выделенный из крови больных ИЭ с наркотической зависимостью, в большинстве наблюдений отличался высокой вирулентностью и резистентностью к антибактериальным препаратам [15,16,26].

Патогенез. Для ИЭВН характерно поражение правых камер сердца: характерной особенностью является вовлечение в патологический процесс трикуспидального клапана, по данным разных авторов, от 46 до 86% случаев [2,12-14,17,18,20,21,28,31,37,41]. По данным [32], 61% больных изолированным ИЭ трикуспидального клапана составляли внутривенные наркоманы.

Большинство авторов сходятся во мнении, что при ИЭВН характерно поражение неизмененного, интактного сердечного клапана [2,10,12-14,17,26,28,35,37,46]. В настоящее время не найдено достаточно убедительных объяснений, каков механизм развития ИЭ трикуспидального клапана при отсутствии предшествующих его изменений. В эксперименте нормальные клапаны сердца обладают высокой устойчивостью к инфицированию [5]. Существует наиболее распространенное мнение, что частое струйное внутривенное введение любых лекарственных препаратов сопровождается появлением в крови большого количества мельчайших частиц и пузырьков воздуха, которые «бомбардируют» поверхность эндокарда, вызывая его микротравму в первую очередь на трикуспидальном клапане, расположенном на пути тока крови, поступающего из верхней полой вены. При злоупотреблении внутривенными инъекциями создаются предпосылки для присоединения инфекции и возникновения ИЭ правых камер сердца. Этот механизм объясняет хорошо известный факт преимущественного поражения трикуспидального клапана у наркоманов, предпочитающих внутривенный путь введения препаратов, тогда как во всех других случаях поражаются в первую очередь митральный и аортальный клапаны, испытывающие наибольшую функциональную нагрузку. Определенную роль играет также выраженная вирулентность и адгезивная активность золотистого стафилококка, а также повсеместное нарушение асептики в бытовых условиях [3,4, 11,15,16,24,27,31,37,39].

Определенную роль в патогенезе ИЭВН играет нарушение системы иммунитета при длительном употреблении наркотических средств [18].

Клинические особенности ИЭВН. Молодой возраст является особенностью ИЭВН, в то время как для основной массы больных современным ИЭ характерно «постарение». Чаще болеют мужчины [5,13,14,18].

В клинической картине ИЭВН большинство авторов выделяют два ведущих момента -острое течение и полисиндромность [5,10,13,14,17,18,26,27]. Острота и тяжесть течения заболевания очень характерны для стафилококковой инфекции [27]. Ведущие синдромы - ин-фекционно-токсический (75-92%) и тромбоэмболический (65-78%) [17,28].

Аускультативная симптоматика недостаточности трикуспидального клапана проявляется обычно на поздних стадиях заболевания. Это объясняется особенностями морфологии клапанного аппарата сердца и характером внутрисердечной гемодинамики. Размеры трикуспи-дального отверстия сравнительно велики, а давление в полости правого желудочка примерно в 5 раз меньше, чем в левом. Даже при частичном разрушении трехстворчатого клапана возникающая трикуспидальная недостаточность относительна, больные удовлетворительно переносят ее за счет компенсаторных механизмов и малого объема крови, возвращающегося в правое предсердие [2].

Миокардит у инъекционных наркоманов развивается в два раза чаще, чем у больных ИЭ, не употребляющих наркотики (78,8% против 37,2%); токсическим влиянием стафилококка объясняют нередкое развитие тяжелой дистрофии миокарда у данного контингента больных [21,26,27].

Своеобразной «визитной карточкой» ИЭВН является развитие такого грозного осложнения ИЭ правых камер сердца, как септическая тромбоэмболия ветвей легочной артерии с последующим развитием пневмонии, нередко деструктивной и часто рецидивирующей. В ряде случаев легочные проявления заболевания становятся доминирующими, и пневмония может стать ведущим проявлением ИЭВН, существенно затрудняя своевременную диагностику. Кроме того, множественная повторная эмболия ветвей легочной артерии постепенно приводит к развитию легочной гипертензии, дилатации правых отделов сердца, нарастанию трикуспидальной ре-гургитации и правосторонней сердечной недостаточности с формированием хронического легочного сердца [1,2,5,10,12-14,18,24,26]. По данным [5], деструктивные формы пневмонии развились у 52% больных и, как правило, были обусловлены Staphylococcus aureus.

Нередким осложнением ИЭВН является диффузный гломерулонефрит, более выраженный у наркоманов. Можно полагать, что это связано с иммунологическими нарушениями, вызванными длительной наркотической интоксикацией [2,8,21]. У них также чаще встречается спленомегалия [11,24].

Эхокардиографические особенности. Эхокардиографическое исследование является краеугольным камнем диагностики ИЭВН. При возникновении лихорадки у внутривенных наркоманов физикальные и лабораторные методы исследования могут оказаться неэффективными в выявлении ИЭ. Ключевой находкой при эхокардиографическом исследовании является сочетание вегетаций с трикуспидальной регургитацией. Необходимо подчеркнуть, что в отличие от левостороннего ИЭ, где практически обязательным является не только трансторакальный, но и более информативный чрезпищеводный доступ, преимущество последнего при исследовании трехстворчатого клапана (ТК) для выявления вегетаций не столь однозначно. Обычно при трансторакальной эхокардиографии удается получить достаточно высококачественное изображение ТК, так как он расположен достаточно близко к ультразвуковому датчику. Кроме того, вегетации на ТК обычно имеют достаточно большие размеры. Это позволило некоторым авторам усомниться в целесообразности применения чрезпищеводного исследования у больных с подозрением на эндокардит правых отделов сердца [10,12,20,22,47]. Так, по данным [5], при проведении трансторакальной эхокардиографии у больных ИЭВН вегетации выявлены у 86% больных.

Сопутствующие инфекции. Вирусные гепатиты. Печень часто страдает у наркоманов с ИЭ. У больных этой группы имеет значение не только длительная наркотическая интоксикация, но и высокий риск заражения вирусными гепатитами, особенно вирусным гепатитом С [7,10,11,21,25,40,45,48,49,51-53]. Риск инфицирования этого контингента составляет 6090%, тогда как в обычных группах он не превышает 5% [5]. По данным [6], вирусный гепатит С диагностирован у 57% больных, вирусный гепатит В - у 15%, сочетание В и С - у 28%. Авторы считают, что присоединение вирусного гепатита способствует рецидивирующему течению ИЭВН. Относительная редкость вирусного гепатита В у этих больных объясняется быстрой элиминацией вируса гепатита В в присутствии вируса гепатита С [26].

ВИЧ-инфицирование. Больные ИЭ, страдающие внутривенной наркоманией, нередко инфицируются вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [8,10,12,18,21,24,25,33,34]. От 40 до 97,2% больных ИЭВН являются ВИЧ-инфицированными. Преобладание ВИЧ-серопози-тивных пациентов сред

Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.

Показать целиком

Пoхожие научные работыпо теме «Науковедение»