научная статья по теме ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕНСОРНО-СИМПАТИЧЕСКОГО СПАРИВАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СИМПАТИЧЕСКИ ЗАВИСИМОЙ БОЛИ С ПОМОЩЬЮ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ Биология

Текст научной статьи на тему «ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕНСОРНО-СИМПАТИЧЕСКОГО СПАРИВАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СИМПАТИЧЕСКИ ЗАВИСИМОЙ БОЛИ С ПОМОЩЬЮ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ»

УДК 612.89

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕНСОРНО-СИМПАТИЧЕСКОГО СПАРИВАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СИМПАТИЧЕСКИ ЗАВИСИМОЙ БОЛИ С ПОМОЩЬЮ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ

© 2012 г. А. И. Крупаткин

Федеральное государственное учреждение Центральный научно-исследовательский институт травматологии и

ортопедии им. Н.Н. Приорова, Москва Поступила в редакцию 12.09.2011 г.

Впервые разработана объективная диагностика симпатически зависимых форм боли с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), специфически направленная на выявление сенсорно-симпатического спаривания в коже у 49 пациентов с посттравматическим комплексным регионарным болевым синдромом. Сенсорно-симпатическое спаривание диагностировалось при сочетании симпатической вазомоторной активности с наличием осцилляций кровотока сенсорного пептидер-гического генеза в частотном диапазоне 0.047—0.069 Гц вейвлет-спектра ЛДФ. Результаты ЛДФ-ди-агностики сопоставлялись с клинической оценкой симпатической зависимости боли, которая проводилась после десимпатизирующих операций (торакоскопического клиппирования выше и ниже ТЬ3 ганглия симпатической цепочки у 33 больных и периваскулярной симпатэктомии на уровне плечевого сосудистого пучка у 16 больных). Чувствительность дооперационной ЛДФ-диагностики составила 90.2%, специфичность — 87.5%, прогностичность положительного результата — 97.3%, прогностичность отрицательного результата — 63.6%, общая диагностическая эффективность — 89.8%.

Ключевые слова: сенсорно-симпатическое спаривание, симпатически зависимая боль, лазерная допплеровская флоуметрия.

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) осложняет течение до четверти травм конечностей, трудно поддается лечению и приводит к длительным срокам нетрудоспособности, что придает практическую значимость изучению этой проблемы. Клиническими проявлениями КРБС являются сочетания хронической боли, локальных воспалительных и вегетативных расстройств, трофических изменений тканей конечности, нарушения их двигательной функции (рефлекторный парез мышц, тремор и др.), психосоматических расстройств [1, 2]. Согласно классификации, предложенной Международной ассоциацией по изучению боли, различают КРБС I типа (без сопутствующих повреждений нервов) и II типа (с сопутствующими повреждениями нервов). В основе патогенеза КРБС лежит нейродистрофический синдром и основными звеньями патогенеза являются болевой синдром, в том числе симпатическая поддержка боли, в среднем, у половины пациентов, нейро-генное воспаление, нарушения вегетативной иннервации, трофической регуляции и моторики сегмента конечности.

Механизмы симпатически зависимого компонента боли при КРБС связывают с гипотетическим центральным (возможная потеря ингибиру-ющих влияний на ноцицепцию при симпатиче-

ской активации, предположительно, на уровне таламуса и ствола мозга) и периферическими механизмами [3—5]. Последние обусловлены взаимодействием симпатических и сенсорных волокон (сенсорно-симпатическое спаривание) на уровне спинальных чувствительных ганглиев и на периферии в коже пораженной конечности — возможна экспрессия а-адренорецепторов на телах и аксонах сенсорных нейронов, причем эти рецепторы способны проявлять гиперчувствительность к ка-техоламинам в условиях воспаления [5]. В результате, сенсорные ноцицептивные волокна активируются под влиянием невральных и циркулирующих катехоламинов, что обусловливает симпатическую поддержку не только боли, но и нейро-генного воспаления тканей за счет выделения про-воспалительных вазоактивных нейропептидов сенсорными окончаниями. Следует учитывать также значение вегетативного дисбаланса в развитии регионарных микрососудистых расстройств спастического и застойного характера, в поддержании отека тканей, что препятствует удалению алгогенов и медиаторов воспаления при КРБС. Важность диагностики симпатически зависимой боли при КРБС необходима для выбора оптимальной тактики лечения, в частности, с помощью де-симпатизирующих операций [6]. Для подтвержде-

ния симпатически зависимой боли используют блокады симпатических ганглиев или внутривенные регионарные блокады конечностей симпато-литиками (гуанетидином или резерпином); снижение болевого синдрома на 50% и более расценивается как признак симпатически зависимой боли, а на 30% и менее — симпатически независимой боли [7]. Однако оценка результатов проб не только субъективна, но и трудоемка, например, для исключения растекания анестетика при ганглионар-ной блокаде требуется дополнительное тестирование сенсорных волокон (подтверждение отсутствия признаков их сопутствующей блокады) [7]. В связи с трудностями блокад существует мнение о целесообразности использования для диагностики симпатически зависимой боли локального введения норадреналина в плацебо-контролиру-емом режиме; усиление боли может свидетельствовать о ее симпатической зависимости [4]. Объективных инструментальных тестов диагностики симпатически зависимой боли в литературе не представлено.

Целью настоящей работы явилась разработка диагностики симпатически зависимых форм боли при посттравматическом КРБС с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с вейвлет-анализом колебаний кровотока в коже пораженной конечности. Выбор метода ЛДФ был обусловлен тем, что наличие сенсорно-симпатического спаривания при симпатически зависимых формах КРБС должно отражаться в результатах ЛДФ признаками как симпатической, так и сенсорной пеп-тидергической активности. Это может служить основой выработки объективных диагностических критериев симпатически зависимых форм боли при КРБС. Подобных исследований в доступной литературе не обнаружено.

МЕТОДИКА

Обследования проводились у 49 пациентов с посттравматическим КРБС кисти I и II стадии (после перелома дистального метаэпифиза лучевой кости), в возрасте от 45 до 72 лет. Среди них было 39 пациентов с КРБС I типа и 10 пациентов с КРБС II типа (с сопутствующей невропатией срединного нерва). Контрольную группу составили 30 лиц аналогичного возраста без заболеваний и травм конечностей в анамнезе.

Болевой синдром оценивали в баллах по визуальной аналоговой шкале от 0 до 10 баллов; в среднем, его величина по группе составила 5.7 ± ±1.1 балла. Боли носили постоянный характер, в том числе ночью, не купировались общепринятыми консервативными мероприятиями, в том числе противовоспалительной терапией. Всем пациентам проводили десимпатизирующие операции: I группа — 33 пациента, которым проводилось то-ракоскопическое клиппирование выше и ниже

Th3 ганглия симпатической цепочки; II группа — 16 больных, которым проводилась периваскуляр-ная симпатэктомия на протяжении 5 см плечевого сосудистого пучка (плечевой артерии и сопутствующих вен).

Лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) со спектральным вейвлет-анализом колебаний кровотока проводили на аппарате ЛАКК-02 (НПП "Лазма", Россия), согласно описанной ранее методике [8] до операции и в первую неделю после нее.

Обследования проводили в условиях отсутствия лечебных манипуляций (перевязок и др.), которые могли изменить рефлекторный и гомеостатиче-ский баланс в микрососудистых сетях тканей кисти. Исследования осуществлялись при комнатной температуре 22°C в положении сидя после 30-минутного отдыха. Записи проводили в коже ладонной поверхности дистальной фаланги III пальца кисти, т.е. в области гладкой кожи акраль-ных зон верхней конечности, богатой артериоло-венулярными анастомозами (АВА), исключительно зависимыми от симпатической вазомоторной иннервации. Измерения проводили в течение 400 секунд с помощью зонда диаметром 3 мм в красном (КР) канале лазерного излучения (длина волны 0.63 мкм, толщина зондирования около 0.8 мм) и инфракрасном (ИК) канале лазерного излучения (длина волны 1.15 мкм, толщина зондирования около 1.6 мм).

С помощью вейвлет-анализа (программа 2.2.0.507, НПП "Лазма", Россия) определяли амплитуды колебаний кровотока (А, перфузионные единицы — п.е.) активного тонус-формирующего диапазона частот (эндотелиального NO-зависимо-го 0.0095—0.02 Гц, нейрогенного симпатического 0.02—0.046 Гц; сенсорного пептидергического в низкочастотной области миогенного диапазона 0.047—0.069 Гц [9]; собственно миогенного или ва-зомоций 0.07—0.145 Гц) и амплитуды колебаний в пассивных частотных диапазонах (кардиального или сердечного 0.8—1.6 Гц, дыхательного 0.2— 0.4 Гц). В программе использовалось непрерывное вейвлет-преобразование, а в качестве анализирующего вейвлета — комплекснозначный вейвлет Морле.

Симпатическую рефлекторную адренергиче-скую вазомоторную активность определяли по дыхательной вазоконстрикторной пробе (оценке реакции перфузии в ходе 15-секундной задержки дыхания на высоте глубокого вдоха) с расчетом ДПМд. — степени спада показателя микроциркуляции (ПМ) в % [8]. Послеоперационные случаи величин ДПМд. менее 5% в красном канале ЛДФ (в контрольной группе 48 ± 6%) и менее 15% в инфракрасном канале ЛДФ (в контрольной группе 40%) расценивали как выраженную десимпатиза-цию микрососудов кожи. ЛДФ позволяла исследо-

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕНСОРНО-СИМПАТИЧЕСКОГО СПАРИВАНИЯ

75

вать не только гемодинамику в микрососудах до и после операции, но и вегетативный симпатический компонент иннервации микрососудов. Последний исследовался в покое по состоянию нормированных амплитуд нейрогенных симпатических осцилляций кровотока 0.02—0.046 Гц (Ан.) в вейвлет-спектре и по степени снижения показателей рефлекторного вазоспазма при дыхательной пробе (АПМд.).

Статистическую обработку проводили с помощью программы "Вю81а1 4.03", для сравнения двух выборок использовали критерий Манна— Уитни. Вычисляли параметры диагностической эффективности методики (чувствительность, специфичность, прогностичность положительного результата, прогностичность отрицательного результата) с помощью построения четырехпольной таблицы [10].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностика симпатичеcки-сенсорного спаривания с помощью ЛДФ со спектральным вейвлет-ана-лизом колебаний кровотока. Купирование болевого синдрома считалось эффективным, если, начиная с 1 недели после десимпатизирующей операции, его выраженность снижалась на 50% и более по сравнению с

Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.

Показать целиком