РОССИЙСКИЙ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2007, том 1(10), №. 1 с.
КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛОКАЛЬНОЙ ИММУНОКОРРЕКЦИИ ПРИ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ БЕСПЛОДИИ СПАЕЧНОГО ГЕНЕЗА
© 2007 г. В.С. Анцупова
Медицинский институт. Орловского государственного университета, кафедра иммунологии и специализированных клинических дисциплин; ОГУЗ "Орловский родильный дом"
Установлено, что функциональная активность перитонеальных макрофагов имеет определяющее значение в развитии и течении трубно-перитонеального бесплодия спаечного ге-неза. Проанализирована эффективность использования при трубно-перитонеальном бесплодии эндохирургической коррекции, пролонгированной интра- и постоперационной локальной цитокинотерапии и гидросонографии. Показана высокая эффективность применения оптимизированной схемы адгезиолизиса с включением локальной иммунокор-рекции, способствующей сохранению восстановленной проходимости маточных труб, сокращению частоты рецидивов спаечного процесса и наступлению беременности у 45% женщин.
Ключевые слова: бесплодие, спайкообразование, адгезиолизис, цитокины.
ВВЕДЕНИЕ
Женское бесплодие занимает одно из ведущих мест в структуре акушерско-гинеко-логической патологии, оставаясь важной медицинской и социальной проблемой [1, 2, 3]. По мнению большинства авторов, среди причин женской инфертильности в 60 — 70% случаев преобладает трубно-перитонеаль-ный фактор, обусловленный инфекционно-воспалительными процессами органов малого таза и оперативными вмешательствами, которые сопровождаются избыточным спайкообразованием и нарушением репродуктивной функции. Данные исследований патогенеза спаечного процесса, критериев ранней диагностики и прогноза, несмотря на многочисленность, достаточно противоречивы, что не позволяет разработать стройную лечебно-диагностическую концепцию [2].
Широкое внедрение в клиническую медицину высокоэффективных антибактериальных препаратов, успехи эндоскопической хирургии открыли новую эру в диагностике и лечении трубно-перитонеального бесплодия спаечного генеза [1, 2].
Адрес: 302028, г. Орёл, ул. Октябрьская, д. 25. Телефон: (0862) 432186, 432181. E-mail: abc@orel.ru
Известно, что эффективность эндохи-рургического лечения при данной патологии зависит не только от распространенности патологического процесса, оперативной техники, но и от состояния иммунологической реактивности организма, оказывающего существенное влияние на процессы репарации в оперированном органе [3, 4].
Исследованиями последних лет показано, что одним из перспективных способов предупреждения патологического адгезиогене-за может быть ускорение процессов репа-ративной регенерации тканей путем воздействия на первичный локально-воспалительный процесс, ведущую роль в обеспечении которого играют перитонеальные макрофаги и продуцируемые ими медиаторы [3, 5].
В связи с этим приобретает актуальность разработка комплексного патогенетически обоснованного подхода к профилактике и терапии трубно-перитонеального бесплодия спаечного генеза с включением в программы хирургического лечения локальной иммуно-коррекции.
Целью настоящей работы явилось повышение эффективности лечения женщин с труб-но — перитонеальным бесплодием спаечного генеза путем разработки оптимизированной
методики периоперационного ведения больных с применением локальной иммунокор-рекции.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением в период с 1998 по 2004 гг. на обследовании и лечении находилось 2798 женщин с бесплодием в возрасте от 21 до 39 лет. Всем больным проводилось обследование в соответствии со стандартизованным протоколом ВОЗ и рекомендациями МЗ РФ (письмо МЗ РФ от 11 апреля 2003 г. N 2510/3797-03-32). Трубно-перитонеальное бесплодие (ТПБ) было диагностировано у 1539 пациенток (55% женщин). Длительность бесплодия в этой группе больных в среднем составила 7,1 ±2,1 года. В анамнезе у большинства женщин отмечалось раннее начало половой жизни, аборты, нарушение менструальной функции. Кроме этого, 87,5% больных имели в анамнезе острые и хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков, кольпит, а также бактериальный вагиноз, преимущественно хламидийной этиологии. Оперативные вмешательства на органах брюшной полости, в том числе повторные, были выявлены в 65% случаев. Среди общего количества больных с первичным бесплодием было 43,9% женщин, со вторичным — 56,1% пациенток.
Тяжесть спаечного процесса оценивалась по шкале .1^. Ни1ка и соавт. и Американского общества фертильности (AFS), учитывающей выраженность спаечного процесса и проходимость маточных труб (табл. 1). По степени выраженности спаечного процесса пациентки распределились следующим образом: 1 степень — 17,2% 2 степени — 42,2%; 3 степень — 33,15%; и четвертая степень спаечного процесса встречалась наиболее редко — в 7,45% случаев (рис. 1—3).
Таблица 1. Классификация спаечного процесса (J. Hulka et all., AFS, Мынбаев О.А.)
Степень 1 Спайки минимальные, трубы проходимы, видна большая часть яичника
Степень 2 Степень 3 Степень 4 Более 50% яичника свободно, ампуляр-ная окклюзия с сохранением складок Свободно менее 50% яичника, ампуляр-ная окклюзия с разрушением складок Поверхности яичника не видно, двусторонний гидросальпикс
7,45% 17,20%
42,20%
I I 1 степень Ц 2 степень Щ 3 степень Ц 4 степень
Рис. 1. Распределение спаечного процесса по степени выраженности
Рис. 2. Спаечный процесс органов малого таза: правый яичник припаян к боковой поверхности матки
Рис. 3. Множественные спайки в полости малого таза с вовлечением гениталий, кишечника
Рис. 4. Проведение интраоперационной локальной ци-токинотерапии препаратом суперлимф
Рис. 5. Проведение динамической локальной цитокино-терапии препаратом суперлимф через модифицированный микроирригатор
Лапароскопическое оперативное лечение по поводу ТПБ спаечного генеза проведено у 157 женщин, 102 из которых (первая группа), применялась оптимизированная схема лечения с включением локальной иммунокоррек-ции. Вторую (контрольную группу) составили 55 пациенток, получавших только традиционную терапию. Традиционное лечение проводилось всем женщинам и включало хирургическую лапароскопию с восстановлением нормальной анатомии органов малого таза, применение в раннем и позднем послеоперационном периоде низкоинтенсивного лазерного излучения на область проекции после-
операционной раны, симптоматическую и антибактериальную терапию.
В качестве группы здоровых доноров нами обследованы 20 женщин, подвергнутых добровольной хирургической стерилизации, и без сопутствующей гинекологической и экст-рагенитальной патологии.
Оптимизированная схема лечения заключалась в использовании, наряду с эндохирурги-ческой коррекцией, пролонгированной интра-и постоперационной локальной цитокиноте-рапии (ЛЦТ) и гидросонографии. Для локальной иммунокоррекции использовался препарат Суперлимф, представляющий собой комплекс гетерологичных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-а, МИФ, ИЛ-6, ТФРР^ ТФРР2) и антимикробных пептидов. Интраоперационная цитокино-терапия осуществлялась после тщательного туалета брюшной полости путем орошения органов малого таза раствором суперлимфа в дозе 200 мкг на 20 мл физиологического раствора (рис. 4). В течение последующих двух суток (через 24 и 48 часов) проводилась динамическая ЛЦТ путем введения препарата через модифицированный микроирригатор (рис. 5). В послеоперационном периоде через трое суток выполнялась гидросонография и трансцерви-кальная ЛЦТ препаратом суперлимф в дозе 10 мкг/мл. Для сохранения пролонгированного эффекта цитокинотерапии повторный курс лечения проводили спустя 1 месяц после операции, используя суппозитории Суперлимфа (25 мкг) в течение 10 дней.
Эффективность лечения оценивали в баллах по разработанным нами критериям (табл. 2). При этом учитывали данные объективного обследования, клинико-лаборатор-ных и инструментальных исследований на 1 — 4 сутки после лечения и в отдаленные сроки наблюдения (6 мес. — 2 года).
Лапароскопическое обследование и лечение проводилось на эндоскопическом оборудовании фирмы "Аксиома" под эндотрахеаль-ным наркозом. При отсутствии проходимости маточных труб (рис. 6), повторную лапароскопию выполняли через 1,5 — 2 года.
Для изучения факторов иммунной защиты брюшины в области малого таза исследовали перитонеальную жидкость, получаемую во время лапароскопической операции и через микроирригатор в постоперационном периоде. Перитонеальную жидкость фракционировали путем центрифугирования в течение 10 мин. при 1500 об./мин. В надосадочной фракции определяли уровень цитокинов (ИЛ-1Р, 6, 8, ФНО-а, ТФР- Р^ и метаболитов оксида
Таблица 2. Критерии эффективности лечения
Показатель Баллы
0 1 2 3
1. Температуратела 36,0-36,9 °С 37,0-37,5 °С 37,6-37,9 °С > 38 °С Постоянно Однократно В течение 2 суток Однократно В течение 3 суток и более В течение 2 суток Однократно
2. Болевой синдром Отсутствует В течение 1 суток В течение 2 суток В течение 3 и более суток
3. Характер раневого отделяемого Соломенно-желтый, прозрачный Соломенно-желтый, с фибрином Геморрагический Мутный, грязно -желтый с большим количеством фибрина
4. Результаты гидро-сонографии (через 3 суток) Сохранение проходимости маточных труб Окклюзия маточной трубы с одной стороны Проксимальная окклюзия маточной трубы с одной стороны Окклюзия маточной трубы с обеих сторон, проксимальная окклюзия маточных труб с обеих сторон
5. Косвенные признаки спаечного процесса по данным УЗИ Спаечного процесса нет Спаечный процесс присутствует
6. Клеточный состав
перитонеальной жидкости Макрофаги Нейтрофилы Лимфоциты 80-95% 10-20% 0-10% 50-80% 25-30% 0-10% 30-50% 30-50% 0-10% < 30% > 50% 5-10%
7. Цитокиновый статус перитонеаль- ной жидкости ИЛ-1Р ФНОа ТФРР 50-65 пг/мл 35-50 пг/мл 1500-2000 пг/мл 65-300 пг/мл 50- 100 пг/мл 2000-5000 пг/мл 300-500 пг/мл 100-150 пг/мл 5000-10000 пг/мл > 500 пг/мл > 150 пг/мл > 10000 пг/мл
8. Уровень N0 в пе- 2,5-3 мкмоль/л 1,5-2,4 мкмоль/л 1,0-1,4 мкмоль/л <1,0 мкмоль/л
ритонеальной жидкости
Характер раневой поверхности (по О.А. Мынбаеву)
Поверхность раны гладкая с бледным или бледно-розовым цветом 0
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.