УДК 616.831-005.1-073.97+617.51
НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ ПИРАМИДНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ИШЕМИЧЕСКОГО И ТРАВМАТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА ПРИ ДИСТРАКЦИОННОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ © 2014 г. А. А. Скрипников, А. П. Шеин, Г. А. Криворучко
ФГБУ "Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. акад. Г.А. Илизарова Минздравсоцразвития России", Курган E-mail: skripnikov2007@mail.ru Поступила в редакцию 23.08.2012 г.
Проанализированы основные тенденции в изменении количественных электромиографических характеристик у больных с последствиями инсульта и тяжелой черепно-мозговой травмы в процессе лечения с применением чрескостного дистракционного остеосинтеза. Изучены специфические особенности реакции центральной нервной системы на данное оперативное лечение у пациентов в зависимости от возраста, этиологии и тяжести исходного поражения структур головного мозга. Сформулированы представления о стадийности и механизмах реактивных перестроек в коре головного мозга под влиянием реабилитации методом чрескостного дистракционного остеосинтеза у больных указанных нозологических групп.
Ключевые слова: инсульт, дистракционный остеосинтез, электромиография, цереброспинальный индекс.
Б01: 10.7868/80131164614010172
Как известно, эффективность традиционных методов восстановления двигательных функций при патологии центрального мотонейрона особенно низка в позднем восстановительном и ре-зидуальном периодах инсульта [1], что делает проблему разработки и совершенствования методов нейрореабилитации, эффективных в эти периоды заболевания, чрезвычайно актуальной. В Российском научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г.А. Илизарова (РНЦ "ВТО") разработана и внедрена в клинику технология комплексной нейро-реабилитации пациентов с последствиями церебральной альтерации (полушарный инсульт, острая недостаточность мозгового кровообращения — ОНМК), тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ)), основанная на применении чрескостного дистракционного остеосинтеза (создание дис-тракционного регенерата костей свода черепа в зоне травматического дефекта или трепанацион-ном окне) [2]. По мнению некоторых авторов [3], терапевтический эффект чрескостного остеосин-теза в отношении указанной категории больных связан с его вазоактивностью в ишемизирован-ных структурах головного мозга.
Цель работы: проанализировать основные тенденции в динамике электромиографических (ЭМГ) характеристик у больных с последствиями ОНМК и ЧМТ в условиях их реабилитации мето-
дом чрескостного дистракционного остеосинте-за, а также сформулировать представления о механизмах реактивных перестроек в моторной коре головного мозга под влиянием данного лечения.
МЕТОДИКА
Обследование проведено у 28 человек (группа "А"; 11 женского, 17 — мужского пола) в возрасте от 16 до 62 лет (средний возраст 40.1 ± 2.6 лет) с синдромом верхнего мотонейрона (спастический гемипарез), поступивших на лечение в отделение вертебрологии и нейрохирургии РНЦ "ВТО". Распределение выборки по этиологии церебрального поражения: полушарный инсульт в бассейне средней мозговой артерии — 17 больных, тяжелая черепно-мозговая травма с ушибом головного мозга — 11 человек. Давность заболевания у 6 человек составила 0.5—1 год, у остальных 22 пациентов — 1—4 лет. Средний срок присутствия аппарата на голове пациента составил 91 ± 5 дней. Больные обследовались до операции, через 1 месяц после наложения аппарата, после его снятия, а также в контрольные сроки — в течение первого года (через 6—12 месяцев) после окончания лечения — "контроль 1" и в течение второго года после окончания лечения — "контроль 2". В отдаленном послеоперационном периоде ("контроль 2")
4
49
обследованы лишь 14 из 28 больных, в связи с чем для оценки итогового состояния показателей эти пациенты были выделены в отдельную выборку (группа "Б"). Всего проанализированы результаты 115 обследований.
Использованы методы глобальной (проба "максимальное произвольное напряжение") и стимуляционной (М-ответы) ЭМГ. Тестировалось восемь мышц верхних конечностей (m. deltoideus (cap.med.), m. biceps brachii (cap.lon.), m. triceps brachii (cap.lon.), m. extensor digitorum, m. flexor carpi radialis, m. flexor carpi ulnaris, mm. thenar, mm. hy-pothenar) и три мышцы нижних конечностей (m. tibialis anterior, m. gastrocnemius (cap.lat.), m. rectus femoris) слева и справа. Анализируемые показатели — средняя амплитуда суммарной ЭМГ (рассчитанная с использованием программы "MVA-test"), а также амплитуда М-ответа ("от пика до пика"). Оборудование: цифровая система "Viking-IV" (Nicolet Biomedical, США) с пакетом прикладных программ количественного анализа произвольной и вызванной форм биоэлектрической активности мышц.
В качестве показателя выраженности пирамидной недостаточности в отношении каждой тестируемой мышцы использовался "цереброспинальный индекс" (ЦСИ), рассчитываемый из соотношения средней амплитуды (СА) суммарной ЭМГ, зарегистрированной при максимальном произвольном напряжении (САЭМГ), и максимальной амплитуды М-ответа этой же мышцы
(АМ-ответ): ЦСИ = САЭМГ/АМ-ответ [4, 5]. ЦСИ характеризует предел функциональных возможностей пирамидных структур при выполнении задачи произвольной активации совокупности двигательных единиц, образующих тестируемую мышцу, до уровня максимально возможной частоты их разрядов. Для изучения общей динамики функционального статуса мышц конечностей рассчитывался показатель "объединенный ЦСИ" — усредненное значение ЦСИ определенной группы мышц.
В качестве контроля использовались данные ЭМГ-тестирования 20 неврологически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу с исследуемой выборкой больных. Для оценки достоверности изменения анализируемых количественных характеристик привлечены непараметрические W- и T-критерии Вилкоксона пакета методов статистики "AtteStat".
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
До операции объединенный по отведениям от верхней и нижней конечностей ЦСИ на стороне гемипареза находился на уровне 0.019, на контра-латеральной — 0.053 (контрольное значение ЦСИ, рассчитанное соответствующим образом — 0.066) (табл. 1).
Таким образом, ЦСИ пораженных мышц составлял в среднем 33.0% от соответствующих величин у здоровых лиц, причем дефицит кортикального контроля активности паретичных мышц был несколько более выражен в отношении мышц нижней конечности: объединенный ЦСИ был снижен в отношении контрольной величины в среднем на 70.8% и составил 0.013, в то время как в отведениях от верхней конечности — на 65.6% (0.021). Уровни пирамидной недостаточности, отраженные в значениях ЦСИ, распределились в различных сегментах конечностей следующим образом: объединенный ЦСИ пораженных мышц плеча был снижен на 71.4%, предплечья — на 59.9%, кисти — 65.4%, бедра — 76.5%, голени — 68.0%. Наиболее выраженный функциональный дефицит (снижение ЦСИ на 81.8%) отмечен в отведении от m. deltoideus.
В отведениях от мышц контралатеральных конечностей лишь в двух случаях (m. flexor carpi radialis, m. flexor carpi ulnaris) значения ЦСИ соответствовали контрольным величинам. В остальных отведениях ЦСИ оказался снижен на 10.7 (m. triceps brachii) — 52.9% (m. rectusfemoris), т.е. в среднем на 24.1% (верхняя конечность — на 18.3%, нижняя — на 35.6%).
Через месяц после наложения аппарата наружной фиксации костей свода черепа в большинстве отведений зафиксировано увеличение анализируемого показателя на стороне гемипареза на 32.3%, статистически значимое (р < 0.05) в отведении от m. gastrocnemius. Лишь в трех отведениях от мышц верхней конечности (m. extensor digitorum, m. flexor carpi radialis и mm. hypothenar) и одном отведении от нижней конечности (m. tibialis anterior) наблюдалось снижение ЦСИ в среднем на 21.9%. Объединенный ЦСИ на стороне поражения составил 0.022 (верхняя конечность — 0.025, нижняя — 0.014). В отношении контралатеральных конечностей на данном этапе обследований динамика была неоднозначной и менее выраженной: в семи отведениях наблюдалось снижение анализируемого параметра в среднем на 17.9%, в остальных же четырех (верхняя конечность) ЦСИ увеличились относительно исходных значений в среднем на 18.6%.
На момент завершения курса лечения также наблюдалась асинхронность трендов ЦСИ мышц пораженных конечностей. В частности, в отведениях от шести (из одиннадцати) мышц наблюдалось снижение ЦСИ в среднем на 22.1% относительно предыдущего срока тестирования и лишь в пяти — возрастание показателя в среднем на 25.5%. Значение объединенного ЦСИ составило на данном этапе 0.021 (0.023 — верхняя конечность, 0.015 — нижняя), что на 10.5% превышало дооперационный уровень. Аналогичная ситуация отмечена и в отношении ЦСИ контралатераль-
Таблица 1. Динамика цереброспинального индекса — ЦСИ (М± т) мышц верхних и нижних пораженной и кон-тралатеральной конечностей в процессе лечения и в сроки ближайшего контроля (группа "А"; п = 28)
Мышца Конечность До операции Через 1 месяц после операции Окончание лечения Контроль 1
m. deltoideus КК 0.141 ± 0.037 0.112 ± 0.024 0.084 ± 0.011 0.115 ± 0.013
ПК 0.032 ± 0.005 0.043 ± 0.010 0.046 ± 0.010 0.053 ± 0.009*
m. biceps brachii КК 0.051 ± 0.006 0.057 ± 0.013 0.055 ± 0.007 0.048 ± 0.005
ПК 0.018 ± 0.003 0.024 ± 0.005 0.020 ± 0.003 0.024 ± 0.004
m. triceps brachii КК 0.025 ± 0.004 0.023 ± 0.005 0.026 ± 0.004 0.027 ± 0.003
ПК 0.013 ± 0.003 0.017 ± 0.005 0.012 ± 0.002 0.019 ± 0.005
m. flexor carpi radialis КК 0.027 ± 0.004 0.020 ± 0.003 0.023 ± 0.003 0.025 ± 0.003
ПК 0.010 ± 0.001 0.009 ± 0.002 0.011 ± 0.001 0.011 ± 0.002
m. flexor carpi ulnaris КК 0.047 ± 0.007 0.057 ± 0.007 0.041 ± 0.004 0.049 ± 0.005
ПК 0.017 ± 0.003 0.020 ± 0.007 0.018 ± 0.005 0.029 ± 0.007
m. extensor digitorum КК 0.045 ± 0.004 0.055 ± 0.010 0.046 ± 0.005 0.037 ± 0.003
ПК 0.018 ± 0.004 0.012 ± 0.003 0.015 ± 0.003 0.017 ± 0.003
mm. thenar КК 0.089 ± 0.008 0.106 ± 0.017 0.101 ± 0.013 0.103 ± 0.014
ПК 0.041 ± 0.007 0.057 ± 0.017 0.045 ± 0.007 0.052 ± 0.008
mm. hypothenar КК 0.066 ± 0.007 0.061 ± 0.007 0.070 ± 0.006 0.074 ± 0.009
ПК 0.022 ± 0.007 0.014 ± 0.004 0.020 ± 0.005 0.022 ± 0.004
m. tibialis a
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.