научная статья по теме НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ГЛУБОКОМ ОТМОРОЖЕНИИ Общие и комплексные проблемы естественных и точных наук

Текст научной статьи на тему «НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ГЛУБОКОМ ОТМОРОЖЕНИИ»

Хирургия

Шапкин Ю.Г., доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой Стекольников Н.Ю., ассистент Капралов С.В., доктор медицинских наук, доцент

(Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации)

НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ГЛУБОКОМ ОТМОРОЖЕНИИ

В статье описан опыт применения современного препарата «Антистакс» для коррекции эндо-телиальной дисфункции при глубоких отморожениях. Отмечена высокая эффективность препарата как при инструментальной диагностике состояния микроциркуляции с помощью лазерной доппле-ровской флоуметрии, так и клиническая значимость, отразившаяся на уменьшении объема выполняемых ампутаций.

Ключевые слова: антистакс, отморожение, эндотелиальная дисфункция.

A NEW DIRECTION IN CORRECTION MICROCIRCULATION WITH DEEP FROSTBITE

Experience of application of a modern drug of «Antistax» for correction of endothelial dysfunction in patients with deep frostbite injures is represented. High performance of a drug as is noted at tool diagnostics of a state of microcirculation by means of laser Doppler flux, and the clinical importance reflected in reduction of amputation level.

Keywords: аntistax, frostbite, endothelial dysfunction

Введение

В настоящее время отморожение рассматривается как один из вариантов ишемического повреждения тканей, в патогенезе которого лежит реперфузионный синдром [1, 7]. В первую очередь постишемическому повреждению подвергается эндотелий, запускается каскад воспалительных реакций, в том числе системного характера [6, 7]. Именно эндотелиальная дисфункция в настоящее время рассматривается как один из ключевых моментов в патогенезе воспалительных заболеваний, в том числе отморожений [4, 6]. Первоочередными задачами в лечении отморожений являются восстановление температуры и нормального кровотока поврежденных тканей [2]. В последние годы идут поиски новых средств, которые позволят уменьшить зону некроза при отморожении - с этой целью применяют тромболитики, ГБО, регионарные новокаиновые блокады [3, 5, 7, 8]. Однако, несмотря на применение различных комбинаций препаратов, ампутация сегмента конечности является единственным методом лечения отморожения IV степени, что диктует необходимость поиска новых методов медикаментозной коррекции нарушений микроциркуляции, направленных на устранение эндоте-лиальной дисфункции и последствий реперфузионного синдрома. Методом контроля над эффективностью проводимого лечения и состояния микроциркуляции может стать лазерная допплеровская флоуметрия [3], на сегодняшний день являющаяся перспективным, неинва-зивным и достаточно точным способом оценки микроциркуляторного кровообращения.

Цель работы

Улучшить результаты хирургического лечения пострадавших с глубокими отморожениями конечностей, путем оптимизации схемы медикаментозной коррекции нарушений микроциркуляции.

Материалы и методы

В исследование вошли 91 пострадавший, поступавшие в дореактивном и раннем реактивном периоде местной холодовой травмы (1-3 суток), составивших 2 группы. 50 больных составили основную группу, 41 - группу сравнения. Пострадавшие были полностью сопоставимы по полу, возрасту, объёму проведенной стандартной антикоагулянтной, дезагрегант-ной терапии. В исследование не входили пострадавшие, получившие отморожение на фоне заболеваний, нарушающих кровообращение. У больных основной группы в комплексе стандартной медикаментозной схемы коррекции нарушения микроциркуляции использовался препарат «Антистакс» дозировке 4 капсулы в сутки в два приема в течение всего времени госпитализации. С целью объективизации состояния микроциркуляции, поврежденных тканей применяли метод лазерной допплеровской флоуметрии с использованием прибора ЛАКК-2 (НПО «ЛАЗМА», Россия). Обработка цифрового сигнала проводилась специально разработанной для этой цели программой «LDF», написанной на языке программирования Delphi 5.0 и работающей под управлением операционной системы Widnows XP. Оценивали значения в перфузионных единицах (tissue perfusion unit - tpu) первого спектрального момента М1, характеризующего скорость движущихся эритроцитов в ткани; нулевого спектрального момента М0, характеризующего концентрацию движущихся эритроцитов; нормированного спектрального момента Мп, являющегося соотношением М1/М0. Показания ЛДФ снимались при прямом контакте поверхности датчика с кожей. Измерения проводились ежедневно, в сопоставлении с течением раневого процесса в следующих областях: в дистальных отделах сегмента конечности, непосредственно в зонах, подвергшихся воздействию низких температур; сразу проксимальнее первичной видимой границы некроза в зоне необратимых изменений, в последствие, на месте которой формировался некроз; в тканях, прилегающих к зоне окончательно сформировавшегося некроза; в проксимальных отделах сегмента конечности, не подвергшихся холодовой травмы. Показания с нижних конечностей снимались в положении больного лежа, с верхних конечностей в положении лежа или сидя, с расположением конечности на уровне сердца.

Результаты

Динамика интегральных показателей микроциркуляции в группах с целью наглядности представлена на диаграмме (рис. 1).

Анализируя полученные данные ЛДФ, в группе сравнения отмечено прогрессирующее снижение тканевой перфузии во всех отделах поврежденных сегментов конечности, не достигающее нормальных показателей, несмотря на проводимую инфузионную терапию. К третьим суткам значения в этих зонах регистрируются на уровне М0= 0,057 , М1 =0,05 tpu, наблюдаются необратимые изменения кровотока, приводящие к прогрессирующему снижению его до значений биологического нуля (полного отсутствия кровотока) и развитию некрозов тканей (развиваются в 100% случаев в течение последующих 10 суток). Однако в зонах жизнеспособных тканей на фоне проводимого лечения отмечается усиление кровотока, показатели микроциркуляции близки к нормальным, но, не достигающим нижней границы нормы (p<0,05). Анализ результатов ЛДФ и клинического течения раневого процесса в основной группе больных, показал, что также имеет место прогрессирующее снижение показателей микроциркуляции в течение первых дней с момента отморожения, однако мы регистрировали некоторое замедление темпа снижения показателей микроциркуляции (ПМ) и отметили некоторую адаптацию тканей к ишемии, поскольку развитие некроза в 100% слу-

чаях отмечается лишь при показателях микроциркуляции М0=0,034, М1=0,024 tpu (р<0,001 по отношению к ПМ группы сравнения при таких же клинических данных). При показателях М0=0,044 М1=0,034 (р<0,01 по отношению к показателям в сходной зоне группы сравнения) в зоне необратимых изменений, снижение до уровня которых происходит к 8 суткам некроз развивается лишь в 53% случаев. В 47% отмечается нарастание показателей микроциркуляции, не достигающее нормальных значений. Кроме того, в проксимальных отделах конечности отмечается восстановление кровотока до уровня нижней границы нормы.

Рис.1. Динамика кровотока в различных зонах повреждения в группах

Клиническая эффективность применения препарата «Антистакс» отразилась на характере течения раневого процесса и изменении объема хирургических вмешательств в основной группе. У пострадавших основной группы нами не отмечено влажного некроза с развитием паранекротической флегмоны, в то время, как у больных группы сравнения подобное течение раневого процесса наблюдалось у каждого пятого пострадавшего.

Изменился и объём выполненных операций в группах, представленный в табл.1 и табл.2.

Таблица 1

Структура «больших» ампутаций в группах

Группа, п Ампутация стоп по Шарпу Ампутация стоп по Лисфранку

Сравнения, 41 17 3

Основная, 50 5* 0

Примечание - * - различие достоверно - (критерий Хи-квадрат р<0,05)

Таблица 2

Структура «малых» ампутаций в группах

Группа, п Название и количество выполненных операций

ампутации пальцев кистей на уровне ногтевых фаланг ампутации пальцев кистей (стоп) на уровне средних и основных фаланг экзартикуляции пальцев кистей (стоп)

Сравнения, 41 21 57(60) 118(30)

Основная, 50 36* 89*(124) 30*(22)

Примечание - * - различие достоверно - (критерий Хи-квадрат р<0,05)

Из данных таблиц видно, что применение препарата «Антистакс » в комплексной медикаментозной терапии нарушений микроциркуляции при отморожениях позволило в 3, 3 раза уменьшить количество больших ампутаций, в 4 раза уменьшить количество экзартикуляций, в 1,5 раза увеличить количество краевых некрэктомий с сохранением культи пальца кисти, что важно ввиду её функциональной значимости.

Выводы

Таким образом, включение препарата «Антистакс» в стандартную схему коррекции нарушений микроциркуляции при глубоком отморожении позволяет увеличить зону жизнеспособных тканей, снижает вероятность развития гнойных осложнений и позволяет проводить некрэктомию после формирования четкой демаркации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Рудаев, В. И. Возможности прогнозирования тяжести и профилактики осложнений при холодовой травме на догоспитальном этапе в чрезвычайной ситуации / В.И. Рудаев, Е.М. Альтшулер // Медицина катастроф. 1998. - № 1-2. - С. 69-73.

2. Скворцов Ю.Р. Отморожения в современной боевой патологии / Ю.Р. Скворцов, С.Х. Кичемасов // Военно-медицинский журнал: Теорет. и науч.-практ. журн. М-во обороны Российской Федерации. - М., 2002. - № 1. - С. 23-27.

3. Шаповалов К.Г. Оптимизация компонентов регуляции сосудистого тонуса и состояния микроциркуляторного гемостаза на фоне продленной регионарной блокады при местной холодовой травме / К.Г. Шаповалов, Е.Н. Бурдинский, А.В. Степанов // Анестезиология и реанимация. - 2008. - № 3. - С. 20-22.

4. Шаповалов К. Г., Повреждение клеток эндотелия и содержание цитокинов у больных в разные периоды местной холодовой травмы. /Шаповалов К.Г., Томина Е.А., Михайли-ченко М.И., Сизоненко В.А., Витковский Ю.А. // Травматология и ортопедия России. 2008. - № 1. - с. 35-37.

5. Bruen KJ. Reduction of the incidence of amputation in frostbite injury with thrombolytic therapy / K.J. Bruen, JR. Ballard, S.E. Morris // Arch. Surg. - 2007. - Vol.142. -

Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.

Показать целиком