Хирургия
Шапкин Ю.Г., доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой Стекольников Н.Ю., ассистент Капралов С.В., доктор медицинских наук, доцент
(Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации)
НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ГЛУБОКОМ ОТМОРОЖЕНИИ
В статье описан опыт применения современного препарата «Антистакс» для коррекции эндо-телиальной дисфункции при глубоких отморожениях. Отмечена высокая эффективность препарата как при инструментальной диагностике состояния микроциркуляции с помощью лазерной доппле-ровской флоуметрии, так и клиническая значимость, отразившаяся на уменьшении объема выполняемых ампутаций.
Ключевые слова: антистакс, отморожение, эндотелиальная дисфункция.
A NEW DIRECTION IN CORRECTION MICROCIRCULATION WITH DEEP FROSTBITE
Experience of application of a modern drug of «Antistax» for correction of endothelial dysfunction in patients with deep frostbite injures is represented. High performance of a drug as is noted at tool diagnostics of a state of microcirculation by means of laser Doppler flux, and the clinical importance reflected in reduction of amputation level.
Keywords: аntistax, frostbite, endothelial dysfunction
Введение
В настоящее время отморожение рассматривается как один из вариантов ишемического повреждения тканей, в патогенезе которого лежит реперфузионный синдром [1, 7]. В первую очередь постишемическому повреждению подвергается эндотелий, запускается каскад воспалительных реакций, в том числе системного характера [6, 7]. Именно эндотелиальная дисфункция в настоящее время рассматривается как один из ключевых моментов в патогенезе воспалительных заболеваний, в том числе отморожений [4, 6]. Первоочередными задачами в лечении отморожений являются восстановление температуры и нормального кровотока поврежденных тканей [2]. В последние годы идут поиски новых средств, которые позволят уменьшить зону некроза при отморожении - с этой целью применяют тромболитики, ГБО, регионарные новокаиновые блокады [3, 5, 7, 8]. Однако, несмотря на применение различных комбинаций препаратов, ампутация сегмента конечности является единственным методом лечения отморожения IV степени, что диктует необходимость поиска новых методов медикаментозной коррекции нарушений микроциркуляции, направленных на устранение эндоте-лиальной дисфункции и последствий реперфузионного синдрома. Методом контроля над эффективностью проводимого лечения и состояния микроциркуляции может стать лазерная допплеровская флоуметрия [3], на сегодняшний день являющаяся перспективным, неинва-зивным и достаточно точным способом оценки микроциркуляторного кровообращения.
Цель работы
Улучшить результаты хирургического лечения пострадавших с глубокими отморожениями конечностей, путем оптимизации схемы медикаментозной коррекции нарушений микроциркуляции.
Материалы и методы
В исследование вошли 91 пострадавший, поступавшие в дореактивном и раннем реактивном периоде местной холодовой травмы (1-3 суток), составивших 2 группы. 50 больных составили основную группу, 41 - группу сравнения. Пострадавшие были полностью сопоставимы по полу, возрасту, объёму проведенной стандартной антикоагулянтной, дезагрегант-ной терапии. В исследование не входили пострадавшие, получившие отморожение на фоне заболеваний, нарушающих кровообращение. У больных основной группы в комплексе стандартной медикаментозной схемы коррекции нарушения микроциркуляции использовался препарат «Антистакс» дозировке 4 капсулы в сутки в два приема в течение всего времени госпитализации. С целью объективизации состояния микроциркуляции, поврежденных тканей применяли метод лазерной допплеровской флоуметрии с использованием прибора ЛАКК-2 (НПО «ЛАЗМА», Россия). Обработка цифрового сигнала проводилась специально разработанной для этой цели программой «LDF», написанной на языке программирования Delphi 5.0 и работающей под управлением операционной системы Widnows XP. Оценивали значения в перфузионных единицах (tissue perfusion unit - tpu) первого спектрального момента М1, характеризующего скорость движущихся эритроцитов в ткани; нулевого спектрального момента М0, характеризующего концентрацию движущихся эритроцитов; нормированного спектрального момента Мп, являющегося соотношением М1/М0. Показания ЛДФ снимались при прямом контакте поверхности датчика с кожей. Измерения проводились ежедневно, в сопоставлении с течением раневого процесса в следующих областях: в дистальных отделах сегмента конечности, непосредственно в зонах, подвергшихся воздействию низких температур; сразу проксимальнее первичной видимой границы некроза в зоне необратимых изменений, в последствие, на месте которой формировался некроз; в тканях, прилегающих к зоне окончательно сформировавшегося некроза; в проксимальных отделах сегмента конечности, не подвергшихся холодовой травмы. Показания с нижних конечностей снимались в положении больного лежа, с верхних конечностей в положении лежа или сидя, с расположением конечности на уровне сердца.
Результаты
Динамика интегральных показателей микроциркуляции в группах с целью наглядности представлена на диаграмме (рис. 1).
Анализируя полученные данные ЛДФ, в группе сравнения отмечено прогрессирующее снижение тканевой перфузии во всех отделах поврежденных сегментов конечности, не достигающее нормальных показателей, несмотря на проводимую инфузионную терапию. К третьим суткам значения в этих зонах регистрируются на уровне М0= 0,057 , М1 =0,05 tpu, наблюдаются необратимые изменения кровотока, приводящие к прогрессирующему снижению его до значений биологического нуля (полного отсутствия кровотока) и развитию некрозов тканей (развиваются в 100% случаев в течение последующих 10 суток). Однако в зонах жизнеспособных тканей на фоне проводимого лечения отмечается усиление кровотока, показатели микроциркуляции близки к нормальным, но, не достигающим нижней границы нормы (p<0,05). Анализ результатов ЛДФ и клинического течения раневого процесса в основной группе больных, показал, что также имеет место прогрессирующее снижение показателей микроциркуляции в течение первых дней с момента отморожения, однако мы регистрировали некоторое замедление темпа снижения показателей микроциркуляции (ПМ) и отметили некоторую адаптацию тканей к ишемии, поскольку развитие некроза в 100% слу-
чаях отмечается лишь при показателях микроциркуляции М0=0,034, М1=0,024 tpu (р<0,001 по отношению к ПМ группы сравнения при таких же клинических данных). При показателях М0=0,044 М1=0,034 (р<0,01 по отношению к показателям в сходной зоне группы сравнения) в зоне необратимых изменений, снижение до уровня которых происходит к 8 суткам некроз развивается лишь в 53% случаев. В 47% отмечается нарастание показателей микроциркуляции, не достигающее нормальных значений. Кроме того, в проксимальных отделах конечности отмечается восстановление кровотока до уровня нижней границы нормы.
Рис.1. Динамика кровотока в различных зонах повреждения в группах
Клиническая эффективность применения препарата «Антистакс» отразилась на характере течения раневого процесса и изменении объема хирургических вмешательств в основной группе. У пострадавших основной группы нами не отмечено влажного некроза с развитием паранекротической флегмоны, в то время, как у больных группы сравнения подобное течение раневого процесса наблюдалось у каждого пятого пострадавшего.
Изменился и объём выполненных операций в группах, представленный в табл.1 и табл.2.
Таблица 1
Структура «больших» ампутаций в группах
Группа, п Ампутация стоп по Шарпу Ампутация стоп по Лисфранку
Сравнения, 41 17 3
Основная, 50 5* 0
Примечание - * - различие достоверно - (критерий Хи-квадрат р<0,05)
Таблица 2
Структура «малых» ампутаций в группах
Группа, п Название и количество выполненных операций
ампутации пальцев кистей на уровне ногтевых фаланг ампутации пальцев кистей (стоп) на уровне средних и основных фаланг экзартикуляции пальцев кистей (стоп)
Сравнения, 41 21 57(60) 118(30)
Основная, 50 36* 89*(124) 30*(22)
Примечание - * - различие достоверно - (критерий Хи-квадрат р<0,05)
Из данных таблиц видно, что применение препарата «Антистакс » в комплексной медикаментозной терапии нарушений микроциркуляции при отморожениях позволило в 3, 3 раза уменьшить количество больших ампутаций, в 4 раза уменьшить количество экзартикуляций, в 1,5 раза увеличить количество краевых некрэктомий с сохранением культи пальца кисти, что важно ввиду её функциональной значимости.
Выводы
Таким образом, включение препарата «Антистакс» в стандартную схему коррекции нарушений микроциркуляции при глубоком отморожении позволяет увеличить зону жизнеспособных тканей, снижает вероятность развития гнойных осложнений и позволяет проводить некрэктомию после формирования четкой демаркации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рудаев, В. И. Возможности прогнозирования тяжести и профилактики осложнений при холодовой травме на догоспитальном этапе в чрезвычайной ситуации / В.И. Рудаев, Е.М. Альтшулер // Медицина катастроф. 1998. - № 1-2. - С. 69-73.
2. Скворцов Ю.Р. Отморожения в современной боевой патологии / Ю.Р. Скворцов, С.Х. Кичемасов // Военно-медицинский журнал: Теорет. и науч.-практ. журн. М-во обороны Российской Федерации. - М., 2002. - № 1. - С. 23-27.
3. Шаповалов К.Г. Оптимизация компонентов регуляции сосудистого тонуса и состояния микроциркуляторного гемостаза на фоне продленной регионарной блокады при местной холодовой травме / К.Г. Шаповалов, Е.Н. Бурдинский, А.В. Степанов // Анестезиология и реанимация. - 2008. - № 3. - С. 20-22.
4. Шаповалов К. Г., Повреждение клеток эндотелия и содержание цитокинов у больных в разные периоды местной холодовой травмы. /Шаповалов К.Г., Томина Е.А., Михайли-ченко М.И., Сизоненко В.А., Витковский Ю.А. // Травматология и ортопедия России. 2008. - № 1. - с. 35-37.
5. Bruen KJ. Reduction of the incidence of amputation in frostbite injury with thrombolytic therapy / K.J. Bruen, JR. Ballard, S.E. Morris // Arch. Surg. - 2007. - Vol.142. -
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.