СЕНСОРНЫЕ СИСТЕМЫ, 2009, том 23, № 1, с. 24-39
ЗРИТЕЛЬНАЯ ^^^^^^^^^^^^^^^^ СИСТЕМА
УДК 612.843+617.7
ОСТРОТА ЗРЕНИЯ, АККОМОДАЦИЯ И ОПТИМАЛЬНАЯ ОПТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРИ КОСОГЛАЗИИ
В ПОСТОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
© 2009 г. С. И. Рычкова, Г. И. Рожкова1
Иркутский филиал ГУ «МНТК "МГ' им. акад. С.Н. Федорова Росздрава» 664033 Иркутск, ул. Лермонтова, 337 E-mail: Rych.sv@mail.ru 1 Институт проблем передачи информации им. A.A. Харкевича РАН 127994 Москва, Б.Каретный пер., 19 E-mail: gir@iitp.ru Поступила в редакцию 01.08.2008 г.
У 63 пациентов с содружественным косоглазием и сопутствующими аномалиями рефракции (гипер-метропия, миопия, артифакия) были дважды произведены оценки остроты зрения и объема аккомодации: вскоре после операции для устранения косоглазия и затем после курса функционального лечения с целью развития бинокулярных механизмов. Для сравнения такое же исследование было проведено на пациентах с аномалиями рефракции - гиперметропией или миопией, но без косоглазия (64 чел.). Остроту зрения и аккомодацию измеряли в монокулярных и бинокулярных условиях восприятия с использованием бинариметра для контроля формирования бинокулярных образов. Расстояние до тестовых таблиц варьировали от 0.3 до 5.0 м. Во всех случаях измерения проводили при оптимальной оптической коррекции. Было обнаружено, что в послеоперационном периоде у пациентов с косоглазием наиболее благоприятные условия для формирования бинокулярных образов создаются при гиперкоррекции, когда силу линз, оптимальных для монокулярной коррекции, увеличивают в среднем на 2 дптр. В начале лечения объем аккомодации у оперированных пациентов в бинокулярных условиях восприятия был очень малым - по средним данным, менее 1.5 дптр, а бинокулярная острота зрения была ниже монокулярной. После курса функционального лечения у этих пациентов наблюдалось значительное повышение бинокулярной остроты зрения, увеличение объема аккомодации до обычных значений и снижение оптимальной силы корригирующих линз при бинокулярном восприятии до значений, соответствующих монокулярной коррекции. Увеличение монокулярной остроты зрения также было несомненным, но она улучшалась в меньшей степени, чем бинокулярная, и, в итоге, бинокулярные показатели превосходили монокулярные, что характерно для нормального зрения. Полученные данные можно считать физиологическим обоснованием того, что развитие бинокулярных функций у пациентов, оперированных по поводу косоглазия, требует специального функционального лечения, предусматривающего использование оптической коррекции, оптимальной для формирования бинокулярных образов.
Ключевые слова: бинокулярное зрение, острота зрения, аккомодация, оптическая коррекция, косоглазие, миопия, гиперметропия, артифакия
ВВЕДЕНИЕ
Острота зрения - важнейший показатель состояния зрительной системы, широко используемый как в клинике, так и в экспериментальной работе. В офтальмологической практике регулярное измерение остроты зрения входит в число обязательных мероприятий по мониторингу и охране зрения детей и взрослых и служит отправным пунктом для оценки степени патологии при любых глазных заболеваниях. В научных исследованиях измерение остроты зрения в различных условиях восприятия позволяет получить ценный материал для уточнения общей структуры зрительной системы и понимания зрительных меха-
низмов различения, опознания, анализа формы. Особый интерес для физиологии зрения представляют исследования зрительных функций у пациентов с различными офтальмологическими проблемами, поскольку их результаты можно непосредственно связать с характером патологии и более четко соотнести с деятельностью определенных элементов и механизмов зрительной системы.
Хотя общее число работ по исследованию остроты зрения так велико, что уже не поддается оценке, среди специалистов до сих пор существуют разногласия относительно многих принципиальных моментов, а на некоторые важные вопро-
сы нет однозначных убедительных ответов. В частности, это касается вопроса о соотношении значений монокулярной и бинокулярной остроты зрения. По мнению большинства окулистов, при переходе от монокулярных условий наблюдения к бинокулярным повышение остроты зрения составляет всего 10-15%. Однако имеются свидетельства, что это не всегда так и что выявляемые преимущества бинокулярного зрения в отношении различительных способностей зависят от многих факторов. В частности, было показано, что преимущества бинокулярного зрения в обнаружении и узнавании объектов могут более сильно проявляться при малых уровнях освещенности и при наличии маскировки (Fremlin, 1972; Jones, Lee, 1981). В наших исследованиях при массовых измерениях остроты монокулярного и бинокулярного зрения у школьников была обнаружена существенная зависимость отношения бинокулярных показателей к монокулярным от возраста: наибольших значений это отношение достигало в 9-11 лет (Рожкова и др. 2001в).
Для понимания сути различий в механизмах монокулярной и бинокулярной остроты зрения очень перспективной представляется работа на пациентах с косоглазием, у которых имеются явные нарушения в координации деятельности двух глаз и согласовании поступающей от них информации. В большинстве случаев косоглазия в каждый момент наблюдения зрительная ось одного глаза, называемого ведущим, направлена точно на объект, а ось второго отклонена от нужного направления на определенный угол. Косоглазие называют односторонним, если роль ведущего все время играет один и тот же глаз, и альтернирующим - если правильно фиксирующий глаз и отклоняющийся глаз постоянно меняются ролями. В норме координированная работа двух глаз обеспечивает превосходство бинокулярных показателей качества зрительного восприятия над монокулярными показателями, а также осуществление ряда чисто бинокулярных функций, базирующихся на сопоставлении в центральных отделах зрительного анализатора информации, поступающей от левого и правого глаз, и потому невозможных в условиях наблюдения одним глазом. Мозговые механизмы бинокулярного зрения включают несколько автономных подсистем переработки информации, основу которых составляют центральные нейроны, имеющие специфические связи с двумя глазами.
Для косоглазия характерно не только нарушение окуломоторных и сенсорных механизмов фиксации взора, но и расстройство центральных механизмов бинокулярного анализа изображений. Примечательно, что косоглазие может приводить к снижению даже таких монокулярных способностей, которые, на первый взгляд, не должны зависеть от состояния бинокулярных ме-
ханизмов, например, способности к темновой адаптации (Плосконос, 1989). Особый интерес вызывает то обстоятельство, что у пациентов с односторонним косоглазием показатели темновой адаптации ниже нормы не только в косящем, но и в ведущем глазу. Аналогичные данные получены и в отношении контрастной чувствительности пациентов с дисбинокулярной амблиопией: оказалось, что у них от нормы отличаются не только показатели худшего, амблиопичного, глаза, но (в области высоких пространственных частот) и лучшего, предположительно нормального глаза (Koskela, 1986; Leguire et al., 1990; Wali et al., 1991; Asper et al., 2000a,b). Это объясняется тем, что даже в условиях наблюдения одним глазом для решения большинства зрительных задач человек в норме использует не только монокулярные каналы переработки информации, состоящие из нейронов, связанных только с тестируемым глазом, но и параллельные каналы, включающие нейроны, связанные с обоими глазами. Свидетельства наличия таких параллельных механизмов широко обсуждались в 80-х и 90-х гг. прошлого века (Вульф, 1983; Рожкова, Плосконос, 1988; Рожкова, 1992; Wolfe, 1986; Wolfe, Held, 1981, 1982, 1983; Wolfe, Owens, 1979), что позволило прояснить целый ряд сложных теоретических вопросов бинокулярного восприятия и понять клинические трудности лечения бинокулярных расстройств. В частности, стало совершенно очевидно, что хирургические операции для устранения косоглазия не могут привести к мгновенному восстановлению нарушенных функций, их развитие требует специальных упражнений для коррекции и тренировки центральных бинокулярных механизмов зрительного анализа и формирования адекватных взаимоотношений между всеми монокулярными и бинокулярными подсистемами.
В настоящей работе была поставлена задача: исследовать восстановление бинокулярной остроты зрения и аккомодационных способностей после операций по поводу косоглазия. Испытуемыми были школьники и молодые взрослые пациенты, у которых измерения остроты зрения проводили табличным методом, основанным на опознании (различении) мелких объектов. В решении этой задачи в норме принимают участие и монокулярные каналы, нейроны которых возбуждаются при поступлении сигналов только от правого или только от левого глаза, и моно-бинокулярные каналы, как бы суммирующие сигналы от обоих глаз, и бинокулярные каналы, функционирующие только при одновременном поступлении информации от обоих глаз. Очевидно, что расстройства бинокулярного восприятия должны приводить к снижению остроты зрения в бинокулярных условиях наблюдения, так как нарушенные механизмы исключаются из процесса анализа изображений или работают несогласованно. Менее оче-
видно, что бинокулярные расстройства могут снижать и монокулярные показатели. Дело в том, что в условиях монокулярного наблюдения при нормальном зрении монобинокулярные каналы функционируют как дополнительные подсистемы обнаружения и анализа объектов, а в случаях расстройств бинокулярного зрения работа этих каналов может быть полностью или частично нарушена или заблокирована. Поэтому мы ожидали, что при восстановлении бинокулярных механизмов в результате специальных тренировок, нацеленных на развитие фузии и координированной работы двух глаз, будет наблюдаться не только развитие и нормализация бинокулярной остроты зрения, но и повышение монокулярных показателей. Это ожидание оправдалось. Кроме того, были получены важные данные относительно изменений объема аккомодации и силы оптимальной оптической коррекции, обеспечивающей успешное формирование бинокулярных образов на начальных этапах функциона
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.