СЕНСОРНЫЕ СИСТЕМЫ, 2015, том 29, № 2, с. 122-130
_ ЗРИТЕЛЬНАЯ _
СИСТЕМA
УДК 577. 352. 38
ПОЧЕМУ ПЛОХО ВИДНО, КОГДА "ПЛОХО ВИДНО!"?
© 2015 г. Е. М. Гареев
ФГБУ Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Минздрава РФ 450075, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Р. Зорге, 67/1.
E-mail: gem46@list.ru
Поступила в редакцию: 09.09.2014 г.
Пациентам с разным состоянием зрительной системы (ЗС) и уровнем зрения предъявляли зрительные образы, используемые для выявления зрительных агнозий. Обследуемые рассматривали тестовые бланки без коррекции аномалий оптики, но с любой комфортной дистанции и практически без ограничений времени. Успешность выполнения тестов зависела не только и не столько от остроты зрения, размеров поля зрения и общего состояния ЗС, сколько от самой возможности и степени корригируемости зрения. Содержание тестов позволяет допустить, что развитие патологических состояний в ЗС снижает эффективность работы механизмов, обеспечивающих опознание и интерпретацию зрительных образов и сцен на фоне помех и искажений, а также фокусированное зрительное внимание и его адекватное ситуации распределение в зрительном пространстве. Причиной этого, по-видимому, являются изменения в ЗС, сходные с последствиями зрительной депри-вации, но провоцируемые искажениями сетчаточного изображения, нарушениями его транскрипции и трансляции в центральные отделы ЗС и формированием специфического психологического механизма избегания психотравмирующих ситуаций, порождаемых дефектами зрения.
Ключевые слова: зрительные патологии, зрительные агнозии, зрительная депривация.
ВВЕДЕНИЕ
С состоянием, когда что-то "плохо видно", сталкивался, надо полагать, каждый человек. Но, если зрительная система "здорова", то такие состояния преходящи, поскольку порождены условиями видения, а вот при развитии в ней патологических состояний это уже повседневная реальность, неотступно преследующая человека, которому "плохо видно" практически всегда и везде. При этом сам человек не в состоянии внятно объяснить, что же конкретно и почему ему "плохо видно". Практика работы с пациентами клиники навела нас на мысль, что патология даже периферии зрительного анализатора зачастую влечет за собой нарушение зрительного восприятия по типу зрительных агнозий. Как известно (Кон, 1967; Лурия, 1973), "зрительная агнозия" - это неспособность человека узнавать объект или понимать зрительную сцену как в целом, так и применительно к отдельным их составляющим. Для людей с нарушениями зрения "плохо видно" и "непонятно" - синонимы. Зачастую они могут обнаружить и опознать отдельные (иногда практически все!) элементы изображения, но абсолютно не в состо-
янии понять их смысл и значение. Резонно было предположить, что за этим стоят серьезные нарушения зрительного гнозиса, провоцируемые "поломками" на разных этажах зрительной системы (ЗС). Проверка этого предположения методами, не относящимися к собственно офтальмологии, составляла цель данного исследования.
МЕТОДИКА
Для выявления предметных и пространственных зрительных агнозий в нейропсихологии, психиатрии и инженерной психологии используется специальный набор тестовых изображений (Схема нейропсихологического исследования, 1973; Ломов и др., 1982), содержание и применение которых не столь просто, как может показаться. При тестировании же людей с дефектами зрения возникли бы специфические трудности, да и в условиях потоковой работы с пациентами проведение затратных по времени дополнительных исследований было исключено. Поэтому из имевшегося набора тестов нами были выбраны следующие (рис. 1):
Рис. 1. Образцы тестовых изображений для выявления зрительных агнозий, использованных в наших исследованиях: а - "фигуры Поппельрейтера" (ФП), б и в - "зашумленные фигуры" (ЗФ), г - "незавершенные фигуры" (НФ).
• "Фигуры Попельрейтера" (ФП) - контурные изображения геометрических фигур и бытовых предметов, наложенные друг на друга (рис. 1, а). Обследуемый должен был опознать каждый объект. Для количественной оценки результатов по данным предварительных исследований на людях с нормальным и патологическим состоянием зрения была разработана система балльных оценок. Число начисляемых баллов для каждого тестового объекта зависело от успешности его опознания:
- при точном опознании объекта ставили максимальный балл;
- при парагнозии, когда испытуемый называл другой объект, соответствующий видимым им деталям целостного контура или комплексу деталей контуров разных объектов, ему засчитывали 50% от максимума;
- в случае, когда испытуемый выделял и мог обрисовать контуры объектов, но не мог их опознать или видел лишь перепутанные линии (полная агнозия), засчитывали 2 или 1 балл соответственно;
- если пациент вообще был не в состоянии разглядеть тестовое изображение, засчитывали 0 баллов.
Использовалось три типа бланков с тремя, четырьмя и пятью наложениями. Плотность нало-
жений контуров определяла "весовой коэффициент" максимального балла и вклад в суммарный балл. При безукоризненном опознании всех объектов на трех бланках испытуемый мог суммарно набрать 230 баллов.
• Тест "зашумленные фигуры" (ЗФ). Испытуемому предлагалось опознать шесть бытовых предметов и шесть букв по их контурным изображениям на фоне случайно распределенных точек (рис. 1, б и в). Оценка успешности опознания и зачет баллов осуществлялись по тому же принципу, что и для теста ФП. Максимальная сумма баллов - 240.
• Тест "незавершенные фигуры" (НФ). Испытуемому предлагали девять рисунков с незавершенными контурами обычных бытовых предметов (рис. 1, г) и просили узнать и назвать их. Оказалось, что опознание некоторых из этих изображений представляет трудность даже для офтальмологически здоровых людей, у которых часто наблюдались парагнозии (!). На основе этого опыта изображениям был присвоен "коэффициент" трудности. Суммарный балл при успешном выполнении всего теста - 220.
Тесты ФП и ЗФ отражали уровень способности отделять образ от структурированного или бесструктурного ("шумового") фона, т.е. прежде всего оценивали уровень селективного зрительного внимания. Тест НФ демонстрировал, как способность опознавать целостные образы по их фрагментам, так и развитость зрительно воображения. Все три теста в целом демонстрировали уровень "помехоустойчивости" зрительного гнозиса.
Для оценки устойчивости и скорости переключения селективного зрительного внимания использовался тест Шульте (ТШ). На тестовом бланке изображения чисел от 1 до 25 были разбросанных в случайном порядке по квадратной матрице из 25 (5 х 5) ячеек размером 3.5 х 3.5 см. Обследуемого просили пересчитать все числа в порядке возрастания и обязательно указать их положение рукой. Учитывали время, за которое испытуемый успевал пересчитать все 25 чисел. Во избежание "эффекта научения" при тестировании правого и левого глаза одного человека применяли разные варианты таких таблиц. Результаты теста Шульте можно было интерпретировать и в категориях нарушения/сохранности абстрактных отношений в зрительном гнозисе (Кон, 1967): обнаружение и опознание символических изображений "количества" происходило в абстрактных категориях "числа и меры" и "числового порядка".
Успешность пересчета цифр зависела также от скоординированности работы «системы "что?"» и «системы "где?"» (Волков, 1993) и зрительного контроля движений. В целом тест служил индикатором нарушения/сохранности и предметно, и пространственного гнозиса, а также скорости переработки зрительной информации и состояния зрительно-моторных координаций.
Поскольку в тестировании участвовали люди с разным состоянием зрения, а процедура протекала без коррекции аномалий оптики, они могли рассматривать тестовые бланки с любого комфортного расстояния. Предельное время работы с тестами ФП, ЗФ и НФ составляло три минуты, хотя, как оказалось, уже на первой минуте почти все испытуемые, так или иначе, завершали работу. Для теста Шульте время работы ограничивали десятью минутами, а при выходе за эти рамки тест считался невыполненным независимо от того, сколько цифр испытуемый уже успел указать. При "разноглазии" (разнице в ОЗ глаз пациента) тестирование начинали с "худшего" глаза. Поскольку "разноглазие" самой разной степени и формы было практически повсеместным, результаты тестирования каждого глаза рассматривались и анализировались нами как отдельный "случай".
Помимо этого пациенты проходили стандартное клиническое обследование, включавшее в себя измерение рефракции, остроты зрения (ОЗ), границ поля зрения (ГПЗ) и порогов электрической чувствительности (ПЭЧ) и лабильности (ЭЛ) сетчатки и зрительного нерва.
Рефракцию определяли на автоматических рефрактометрах AR-6000 фирмы "Topcon" или GR-21 фирмы "Grand Seiko" (Япония) с точностью ±0.25 дптр. Измеряли сферическую (СФ) и цилиндрическую (ЦЛ) составляющие рефракции, на основе которых рассчитывали интегральный показатель -"сферический эквивалент рефракции" - СЭР, равный сумме СФ и 0.5ЦЛ (Волков и др., 1976). В расчетах использовали его модуль.
Остроту зрения без коррекции аномалий оптики (ОЗ) и с оптической коррекцией (ОЗК) определяли по таблице Сивцева по стандартным правилам (Волков и др., 1976; Розенблюм, 1996). ОЗ рассчитывали по формуле Снеллена-Дондерса (Волков и др., 1976): Visus=d/D, где D - "теоретическое" расстояние, с которого эту строку должно видеть "в норме", а d - расстояние, с которого она видна фактически. Результат округляли "до сотых". В группу, само собой, вошли только пациенты с предметным зрением.
Границы поля зрения (ГПЗ) определяли методом кинетической периметрии по Гольдману (Миткох, Носкова, 1975) на периметре L-1550 фирмы Inami & Co. В клинике для оценки ГПЗ используют сумму по восьми меридианам расстояний (в град) от центра поля зрения, на которых пациент еще видит световое пятно размером III (площадь 4 мм2, угловой размер 0.43°) и яркостью "4" (1000 апостильбов).
Порог электрической чувствительности (ПЭЧ) определяли по электрофосфену - неструктурированному или слабоструктурированному зрительному ощущению, вызванному пропусканием через глаз импульса деполяризующего постоянного тока (Мак
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.