РАДИОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ОПУХОЛЕЙ
УДК [57+61]::539.1.04::616-006:613.648
ПОВТОРНЫЕ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: ДОЗЫ ОБЛУЧЕНИЯ И РАДИАЦИОННЫЙ РИСК ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМАХ © 2014 г. С. А. Хоружик*, Е. А. Леусик
Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова,
Минск, Республика Беларусь
Цель исследования — определить количество, виды, периодичность проведения компьютерно-томографических (КТ) исследований у пациентов с лимфомами, оценить накопленные при этом дозы облучения и атрибутивный риск рака в результате этого. В ретроспективное исследование включено 50 пациентов в возрасте от 18 до 83 лет, 25 мужчин и 25 женщин, подвергавшихся лечению в 2010— 2011 гг., среди них число пациентов с лимфомой Ходжкина было 19, с неходжкинской лимфомой — 31. За весь период наблюдения пациентам совокупно выполнено 665 КТ-исследований, в том числе до начала лечения — 169 (25%), в процессе химиотерапии — 244 (37%), для планирования лучевой терапии — 54 (8%), после окончания лечения — 198 (30%). Среднее количество КТ-исследований на пациента составило 13.3 (от 3 до 29); 32 (64%) пациентам выполнено 10 и более КТ-исследований, 10 (20%) пациентам — 20 раз и более. Наиболее часто проводились КТ-исследования грудной клетки. Количество КТ-контролей после окончания лечения в расчете на пациента составило в среднем 2.7 (от 1 до 6). Средняя эффективная доза облучения на одного пациента составила 86.7 мЗв (от 21.7 до 209.2 мЗв). В итоге накопленные дозы более 50 мЗв за весь период КТ-исследований получили 37 (74%) пациентов, более 100 мЗв - 14 (28%), более 150 мЗв - 6 (12%), более 200 мЗв - 1 (2%). Более 100 мЗв в течение 1 года получили 6 (12%) пациентов. Коллективная доза облучения составила 4.3 Зв. За счет этого у 50 пациентов можно ожидать возникновение 0.176 дополнительных случаев рака, что равносильно риску 0.35% или 1 случаю на 256 пациентов.
Компьютерная томография, эффективная доза облучения, лимфомы, риск радиационно-индуцирован-ного рака.
DOI: 10.7868/S0869803114050075
Лимфомы — неоднородная группа злокачественных опухолей, характеризующаяся поражением лимфатических узлов и органов других тканевых систем. Существует более 30 различных морфологических вариантов лимфом, которые объединяют в две большие группы — лимфомы Ходжкина (ЛХ) и неходжкинские лимфомы (НХЛ). Для ЛХ характерен более молодой возраст заболевших и поражение рядом расположенных групп лимфоузлов. Для НХЛ характерно поражение более удаленных друг от друга групп лимфоузлов, чаще поражаются органы, ввиду чего в момент диагностики обнаруживается уже более высокая стадия заболевания. Системный характер поражений при лимфомах обуславливает необходимость проведения компьютерной томографии (КТ) всего тела до начала лечения. При этом устанавливают исходную распространенность опухо-
* Адресат для корреспонденции: Республика Беларусь, 223040 пос. Лесной, Минский р-н, РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова; тел.: +(375-17)-265-32-91; факс: +(375-17) 265-47-04, e-mail: skharuzhyk@nld.by.
левого процесса, что влияет на выбор схемы лечения [1, 2].
Основным видом противоопухолевого лечения при лимфомах является химиотерапия (ХТ), которую проводят несколькими курсами: от 2 до 8 и более. В ряде случаев используют лучевую терапию (ЛТ) зон поражения. Схему ХТ подбирают индивидуально в зависимости от стадии заболевания и ряда прогностических факторов, среди которых важной является чувствительность лимфомы к примененной схеме ХТ. Для определения химиочувствительности проводят не менее двух курсов ХТ, после чего по клиническим данным, результатам ультразвукового и КТ-исследований определяют степень регрессии опухолей. КТ в этом плане является наиболее универсальным методом контроля, так как позволяет оценивать глубоко расположенные и недоступные ультразвуковому исследованию зоны (например, средостение и корни легких). Кроме этого, данные КТ используют при лимфомах для трехмерного планирования ЛТ. При этом на КТ-изображениях
наносят контуры зон поражения и критических органов с последующим расчетом оптимального количества и направления пучков излучения. Наконец, КТ является наиболее частым способом мониторинга пациентов после окончания лечения для оценки его эффективности, почему сканирование повторяют через установленные интервалы времени для исключения рецидива опухоли [1].
Таким образом, КТ используют при лимфомах на всех этапах: при первичной диагностике и оценке распространенности опухолевого процесса, для промежуточного контроля эффективности ХТ, при планировании ЛТ, а также для динамического наблюдения после окончания лечения. Известно, что КТ — это метод лучевой диагностики, приводящий к облучению пациентов в относительно высокой дозе. По данным Научного комитета ООН по действию атомной радиации доля КТ-исследований в рентгенодиагностике в 2000 г. составляла от 0.4% в менее развитых странах до 6% в наиболее развитых. При этом вклад КТ в коллективную дозу облучения населения достигал 2 и 41% соответственно (в среднем 34%). Эффективная доза облучения при рентгенографии черепа составляла 0.04 мЗв, при КТ головного мозга — 2.8 мЗв, при рентгенографии и КТ грудной клетки — 0.05 и 7.8 мЗв соответственно [3]. В Германии в 2003 г. доля КТ-иссле-дований в рентгенодиагностике составляла 6%, а в коллективной дозе облучения населения — 47% [4]. В онкологии КТ является наиболее часто используемым методом лучевой диагностики, что отражается на вкладе в лучевую нагрузку. Так, если в Республике Беларусь доля КТ-исследований в рентгенодиагностике в 2007 г. составляла 1.8%, то в Республиканском научно-практическом центре онкологии и медицинской радиологии (РНПЦ ОМР) им. Н.Н. Александрова - 25% (35049 КТ-исследований). В 2012 г. удельный вес КТ-исследований в нашем учреждении увеличился до 43% (43717 исследования).
Обеспокоенность медицины дозами облучения населения связана со стохастическими эффектами, такими как радиационно-индуциро-ванный рак и врожденные патологии. Расчеты показывают, что облучение при лучевой диагностике может быть причиной возникновения 13% регистрируемых случаев рака [5]. По данным Международной комиссии по радиологической защите (МКРЗ) не существует минимального порога дозы облучения, ниже которого индуцирование рака невозможно - общепринята так называемая линейно-беспороговая концепция, согласно которой риск радиационно-индуцированного
рака составляет 1 на 20 000 при облучении в дозе 10 мЗв [6], соответствующей примерно одному КТ-исследованию туловища. При повторных КТ-исследованиях риск пропорционально увеличивается [7].
Целью нашего исследования было определить количество, виды, время проведения КТ-иссле-дований у пациентов с лимфомами, чтобы оценить получаемые при этом дозы облучения и провести расчеты риска вероятности возникновения радиационно-индуцированного рака.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИКА
Для достижения поставленной цели певона-чально был проведен поиск в компьютерной базе данных пациентов с диагнозом "лимфома", проходивших лечение в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова в 2010-2011 гг. Данный период поиска был выбран потому, чтобы набрать в исследуемую группу пациентов, закончивших лечение и поступивших под посттерапевтическое наблюдение. В 2010 г. таких пациентов было 100 человек, в 2011 г. — 75. Для дальнейшего анализа случайным образом выбраны 75 пациентов, которых проверили на соответствие критериям включения в исследование: прохождение КТ-исследования до начала лечения, что предусмотрено национальными стандартами диагностики и лечения злокачественных новообразований [1]; прошедшие не меньшее количество курсов ХТ, чем рекомендовано стандартами; все курсы ХТ проведены в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова, так как при лечении в других учреждениях не было возможности получения полной информации о выполненных КТ-ис-следованиях. 50 пациентов удовлетворяли вышеперечисленным критериям отбора и составили исследуемую группу. У данных пациентов на основании изучения амбулаторных карт и запроса информации с радиологического сервера нашего учреждения определены количество, виды и время проведенных КТ-исследований. Выделяли следующие основные анатомические локализации КТ-исследований: головной мозг (ГМ), лицевой череп (ЛЧ), шея (Ш), грудная клетка (ГК), брюшная полость (БП), органы таза (ОТ). Повторное сканирование после внутривенного введения контрастного вещества учитывали как отдельное исследование. Учитывали только исследования, проведенные не ранее 4 мес. до начала лечения. В число КТ-исследований после окончания лечения включали исследования, выполненные с момента завершения последнего курса ХТ или ЛТ до ноября 2013 г., когда проводился анализ. В некоторых случаях КТ выполнялась в
Таблица 1. Количество КТ-исследований в расчете на пациента
Количество КТ-исследований Вид лимфомы
все лимфомы (п = 50) ЛХ (п = 19) НХЛ (п = 31)
За весь период наблюдения 13.3 (3—29) 14.0 (5—26) 12.9 (3—29)
По времени проведения: — до начала лечения — в процессе ХТ — для планирования ЛТ — после окончания лечения 3.4 (1—6) 4.9 (0—24) 1.1 (0—3) 4.0 (0—14) 3.5 (2—6) 4.7 (0—13) 1.7 (0—3) 4.1 (0—1) 3.3 (1—6) 5.0 ( 0—24) 0.7 (0—3) 3.9 (0—14)
Примечание. Значение вне скобок — среднее, в скобках — интервал.
других учреждениях. Поскольку в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова принято пересматривать такие исследования с осуществлением записи рентгенолога в амбулаторной карте, то эти исследования также были учтены.
При расчете суммарных накопленных доз облучения, полученных в результате проведения КТ-исследований, использовали средние значения эффективной дозы, установленные в ходе национального обзора доз облучения: ГМ — 1.4 мЗв, Ш - 2.6 мЗв, ГК - 6.9 мЗв, БП - 7.0 мЗв [8, 9]. В значение эффективной дозы облучения при КТ-исследовании ОТ было внесено уточнение следующего порядка. Средняя доза при КТ ОТ в результате измерения на восьми сканерах составила 8.8 мЗв. При этом на одном из сканеров с последовательной технологией сканирования (такие сканеры в настоящее время демонтированы и больше не используются) доза составл
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.