МИРОВАЯ ЭКОНОМИКА И МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ, 2010, № 10, с. 44-55
США:
ПОЛИТИКА И ОБЩЕСТВО
РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В США
(Социально-экономические аспекты)
© 2010 г. Ф. Бурджалов
В марте 2010 г. президент США подписал пакет правовых документов по здравоохранению и среди них главный - Согласованный закон о медицинском обслуживании и образовании. Его принятие стало эпохальным событием в жизни страны, положив начало общей реформе этой отрасли. Тем самым продолжились настойчивые усилия государства, предпринимающиеся в последние два десятилетия, существенно модернизировать социальную сферу. В 90-е годы они касались социального обеспечения, теперь -здравоохранения.
Социально-экономические трудности, обострившиеся из-за нынешнего глобального кризиса, во многом осложнили модернизацию, но не остановили ее. Постепенное реформирование социальной сферы нацелено на увеличение ее эффективности и расширение доступа потребителей к производимым в ней общественным благам. Причины такой настойчивости заключаются в том, что на эту сферу приходятся значительные финансовые, материальные и человеческие ресурсы. Только в здравоохранении и образовании трудятся более 32 млн. человек, то есть примерно пятая часть всех работников, занятых в народном хозяйстве США. Вместе с тем, определяя во многом состояние и развитие человеческого капитала, социальная сфера служит важным двигателем всего общественного прогресса.
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ
ДОРЕФОРМЕННОЙ СИСТЕМЫ
Для лучшего понимания особенностей американской системы необходимо, по-видимому, вспомнить альтернативную ей по ряду параметров систему, получившую условное название "единого плательщика" (single payer). Преимущественно нерыночная, последняя расценива-
БУРДЖАЛОВ Феликс Эдуардович, кандидат экономических наук, заведующий сектором ИМЭМО РАН (felixburd@gmail. сот).
ется некоторыми исследователями как "социалистическая" лишь на том основании, что при ней контроль над медицинскими ресурсами осуществляет прежде всего государство. Ему же принадлежит определяющая роль во владении собственностью - медицинскими учреждениями, в обеспечении медицинской помощью, а сама эта помощь носит в принципе универсальный характер - она охватывает всех нуждающихся в ней. Издержки, связанные со здравоохранением, возлагаются фактически на все общество. Преобладание одноканального - государственного - финансирования создает видимость бесплатности для пациента медицинских услуг. Материальная ответственность индивида за свое здоровье, будучи сведена к минимуму, персонифицирована лишь незначительно. Эта система отягощена сравнительно большими бюрократическими издержками.
О степени ее распространения в мире можно составить некоторое представление по соотношению частных и государственных расходов при финансировании здравоохранения. Данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2005-2006 гг. показывают, что здравоохранение подавляющего большинства стран финансируется главным образом из государственных источников. Так, в 20 экономически развитых странах их доля равняется в среднем 76.5% (соответственно частных источников - 23.5%). В России за счет государственных средств покрываются 62.0% расходов на здравоохранение1.
США в этом плане представляют исключение из общего правила. Здесь существует обратное соотношение между источниками финансирования. Его основу образуют прежде всего частные средства. По данным ВОЗ, их доля равна 54.9%, тогда как государственных - 45.1%.
Приведенные сопоставительные подсчеты в большой степени отражают особенности нацио-
1 Рассчитано по: WHO. Core Health Indicators (http://apps.
who.int/whosis/database/core/core_select.cfm/).
нальных систем здравоохранения. Хотя американская система, как и другие, носит смешанный характер, она обычно оценивается как преимущественно рыночная (mix market health care system)2. Одной из самых либеральных в мире моделей экономики с минимальным вмешательством государства соответствует система здравоохранения с самым высоким на Западе удельным весом частного сектора. Как отмечают Д. Барлетт и Дж. Стил, "это - область, где мотив прибыли и рыночные силы влияют на каждое принимаемое решение"3.
Конечно, один только рынок, тем более сам по себе, не в состоянии обеспечить общедоступную и достаточную медицинскую помощь населению. Его потенциал в этом отношении небезграничен. Поэтому он не определяет целиком и полностью функционирование здравоохранения. Как и повсюду, американская система испытывает разнообразное влияние государственного регулирования. Своеобразие заключается в его сравнительно низкой степени. Как и повсюду, в американской системе взаимодействуют несколько секторов. Здесь специфика - в их соотношении: на всех этапах оказания медицинской помощи частный сектор преобладает.
Вместе с тем в финансировании здравоохранения медленно, но неуклонно растет значение государства. За 1960-2007 гг. доля частных источников снизилась, а государственных соответственно выросла на 21.2 процентных пункта4. При этом существенные сдвиги претерпевает структура и частных, и государственных ассигнований. Например, в начале этого периода в составе первых превалировали расходы на услуги врачей непосредственно "из кармана" потребителя - 46.4%, расходы же страховых компаний составляли 21.4% (остальные частные затраты не показаны отдельно). В конце периода соотношение иное -11.7 против 34.3%. Преобладающую часть государственных ассигнований первое время выделяли штаты - 57.1%, а затем - федеральные органы, доля которых поднялась до 72.9%.
Оплата медицинских услуг происходит по нескольким направлениям, но ее основной канал -покупка страхового полиса у частных страховых компаний, которые выступают посредниками
2 Подробнее см.: Шейман И. Социально-экономические проблемы капиталистического здравоохранения. М., 1982.
3 Barlett D., Steele J. Critical Condition: How Health Care in America Became Big Business and Bad Medicine. N.Y., 2004. P. 2.
4 Рассчитано по: Statistical Abstract of the U.S. 2010. Table 127 (http: //www. census. gov/comp endia/ statab/cats/health_ nutrition.html).
между потребителями и производителями. Такая покупка осуществляется либо предприятиями, либо самими потребителями. При отсутствии страховки заболевший вынужден сам платить за медицинские услуги. Медицинское страхование служит орудием защиты от непредвиденных и, по большей части, чрезвычайно высоких, а иногда и разорительных для пациентов расходов.
Преобладающей формой медицинского страхования является корпоративная. Предоставление предприятием страхового полиса обусловлено прямым участием потребителей медицинских услуг в общественном производстве. Примерно 2/3 полностью занятых работников охвачены страхованием. Оно предоставляется большинством (примерно 60%) фирм и практически всеми (98%) крупными (200 и более занятых).
Участие в корпоративном страховании могут обеспечить только регулярно выплачиваемые взносы нанимателя (из издержек на рабочую силу) и работников (из заработной платы) в фонд страхования. При этом решающее значение приобретает содержание страховки, определяющее, на кого она распространяется и какие медицинские услуги оплачивает. Лишь 24% страховок, охватывающих только работника, предусматривают его обязательное участие в их финансировании (соответственно 76% не предусматривают) по сравнению с 12% страховок, охватывающих и членов его семьи5.
В затратах предприятия на оплату медицинского полиса, предназначенного только работнику, на предпринимателя приходится 83%, предназначенного семье - 73%. Остальное доплачивает сам застрахованный работник6. По мере увеличения стоимости медицинской услуги его доля в оплате страховки уменьшается.
Как известно, преобладающая часть страховых компаний - это практически ординарные коммерческие институты, действующие в специфической - социальной - сфере, в которой производится необычный товар - общественные блага7. Эти компании не только мобилизуют и аккумулируют денежные средства, поступающие от предприятий и их работников, государства и индивидуальных покупателей страховых полисов. Во многом именно частный бизнес контролирует весь
5 См.: Statistical Abstract of the U.S. 2007. P. 107.
6 См.: The Kaiser Family Foundation. Health Research & Educational Trust. Employer Health Benefits. 2009 Summary of Findings. P. 1 (http://ehbs.kff.org/pdf/2009/7937.pdf).
7 Об особенностях рынка медицинских услуг см., например: OECD. Health Policies Studies. Achieving Better Value for Money in Healthcare. Paris, 2009. P. 11.
процесс оказания медицинской помощи, определяет контингент страхуемых, цену, условия и порядок предоставления медицинской услуги, содержание и методику лечения, перечень допустимых лекарств и лекарственных препаратов и т.п.
Основная часть средств (от 70 до 80%), поступающих частным страховым компаниям от продажи полисов, идет на оплату труда производителей, покупку поставляемых ими услуг. В какой степени страховые компании покрывают расходы производителей и продавцов, связанных с оказанием ими медицинской помощи застрахованным? Компании компенсируют в целом свыше 70% таких расходов, в том числе более 90 - на больничные услуги, более 80 - на услуги врачей в частных клиниках и более 60% стоимости лекарств8.
Здравоохранение в большей степени, чем многие другие отрасли, ограждено от нормальной рыночной конкуренции, а его продукция - от критической оценки потребителя. Влияние последнего на размер и характер спроса сравнительно невелико. Спрос формируют преимущественно производители; во многом именно отсюда проистекает его высокая неэластичность относительно цен. К тому же до недавнего времени страховой бизнес фактически был исключен из антитрестовского законодательства. В 34 штатах 75% рынка медицинского страхования контролируется не более чем пятью компаниями, а в штате Алабама одна компания контролирует 90% рынка.
Относительно высокая монополизация на рынке медицинского страхования ведет к распространению практики произвольного установления цены на медицинские услуги. Как саркастически отмечал П. Кругман, Нобелевский лауреат по
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.