УДК 617.55-089.844
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ -ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ УВЕЛИЧЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ
Трофимович Ю.Г., Черданцев Д.В., Чайкин Д.А.,
Большаков И.Н., Шестакова Л. А., Котиков А.Р.
Состояние вопроса. Расширение показаний, увеличение объема и травматичности хирургических вмешательств на органах брюшной полости сопровождается ростом числа послеоперационных осложнений, необходимостью многократных операций у 1 пациента, приводя к существенным проблемам на этапе восстановления передней брюшной стенки. [2,4,9,13,15]. Следовательно, разработка и внедрение более эффективных методов закрытия брюшной полости для предотвращения формирования инцизионных вентральных грыж следует отнести к наиболее актуальным направлениям хирургии.
Цель: изучение реакции тканей передней брюшной стенки и течения раневого процесса на имплантацию полипропиленового сетчатого эндопротеза (ПСЭ) совместно с природным полимером на основе коллаген-хитозаново-го комплекса (КХК).
Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на 90 белых крысах. Гистологическими и им-муногистохимическими методами исследована реакция
тканей передней брюшной стенки на имплантацию ПСЭ, КХК и одновременную имплантацию указанных полимеров.
Результаты. Имплантация ПСЭ в предбрюшинную позицию сопровождается выраженной воспалительной реакцией тканей, отторжением трансплантата более чем в 50% случаев и формированием грубоволокнистой соединительной ткани. Реакция тканей на КХК характеризуется образованием зрелой соединительной ткани, состоящей из коллагена 3 типа и эластических волокон. Совместная имплантация ПСЭ и КХК характеризуется формированием в более раннем периоде зрелой соединительной ткани, а также снижает риск отторжения имплантата.
Выводы. Достоверно установлено, что при имплантации ПСЭ в сочетании с КХК отмечается более благоприятное течение раневого процесса.
Ключевые слова: восстановление передней брюшной стенки; полипропиленовый сетчатый эндопротез; полимерное раневое покрытие на основе коллаген-хитозаново-го комплекса.
THE RECONSTRUCTION OF ABDOMINAL WALL -EVENTUAL VARIANTS INCREASE EFFICIENCY
Trofimovich Yu.G., Cherdancev D.V., Chaikin D.A., Bolshakov I.N., Shestakova L.A., Kotikov A.R.
Background. Expansion of indications, increased morbidity and surgical abdominal accompanied by increased posto-
perative complications, the need for multiple operations in one patient, leading to significant problems in the reconstruction of abdominal wall [2, 4, 9, 13, 15]. Therefore, the development and the introduction of more effective methods of closure abdominal cavity into surgical practice to prevent the formation of incisional abdominal hernia should be assigned to the most important fields of surgery.
Objective: The investigation of the tissue reaction of abdominal wall and course of the wound healing process on implantation of polypropylene mesh (PM) in common polymer wound covering on the collagen-chitosan complex (CCC).
Materials and methods. The research was performed on 90 white rats. Histological and immunohistochemical methods were used to investigate the reaction of abdominal wall tissues on: separate the implantation of the PM, CCC and both implantation of these polymers.
Results. The implantation of PM into preperitoneal position is accompanied with inflammatory tissue reaction, the rejection in more than 50% of cases and the formation of fibrous connective tissue. The reaction of tissues on CCC is characterized by formation of mature connective tissue, which consists of 3 type collagen and elastic fibers. Joint implantation of PM and CCC characterized by the formation in the earlier period, mature connective tissue, and reduces the risk of rejection of the implant.
Conclusion. Reliably established, what implantation of PM with CCC observed more favorable for wound healing process.
Keywords: reconstruction of the abdominal wall; poly-
propylene mesh; polymer wound covering on the collagen-chitosan complex.
На современном этапе развития медицины принцип лечения хирургических заболеваний характеризуется индивидуальным подходом к больному. Зачастую для спасения жизни пациента требуется расширение показаний для выполнения оперативных вмешательств с использованием нескольких этапных/промежуточных операций [1, 5-7, 11, 12, 14]. В связи, с чем увеличивается сложность их выполнения [1, 5, 11, 12, 14]. В абдоминальной хирургии многократные хирургические вмешательства используются для лечения распространённого гнойного перитонита [1, 5, 11, 12, 14]. Многократные доступы в брюшную полость и хирургические манипуляции оказывают повреждающее действие на ткани передней брюшной стенки, что в отдалённом послеоперационном периоде приводит к формированию вентральных грыж и грубых келоидных рубцов, снижая трудоспособность и качество жизни пациентов [2, 4. 6, 7, 9, 13]. Инцизионные вентральные грыжи формируются по данным российской и зарубежной литературы у 2-32% больных в сроки от нескольких месяцев до 3-10 лет после срединной лапаротомии [2, 4, 9, 13, 15]. Немаловажную роль играет и способ закрытия лапаротомной раны при многоэтапных операциях [2, 8, 11, 12, 14]. Материалы, которые используются для наложения лапаростомы, должны обладать биосовместимостью, не оказывать повреждающего действия на ткани, и быть устойчивыми к инфекции [2, 4, 8, 10].
Реконструкция и пластика передней брюшной стенки с использованием новых синтетических материалов является пер-
спективным направлением современной восстановительной хирургии [2, 4, 8, 10]. Возможность совместного применения синтетических и природных полимеров для достижения наилучших эффектов от проводимого лечения вызывает интерес для исследования.
Материалы и методы
Экспериментальное исследование выполнено на 90 белых крысах линии Vistar, массой 200-250 граммов, одного возраста и пола (самцы). Животных разделили на 3 группы. 1 группу составили 30 крыс, которым в ткани передней брюшной стенки в предбрюшинную позицию был имплантирован ПСЭ (ООО «Линтекс», ЭСФИЛ стандартный, г. Санкт-Петербург); 2 группу - 30 крыс, которым в аналогичную позицию установлен КХК (ООО «КОЛЛАХИТ», «КОЛЛАХИТ-БОЛ», Россия г. Железно-горск); животным 3 группы выполнена одновременная имплантация ПСЭ и КХК (к брюшине располагалась полипропиленовая пластина, а к мышцам - коллаген-хитозановая). Размеры имплантируемого фрагмента полимера составляли 1x1 см. Из каждой группы подопытные животные (в количестве шести) выводились из эксперимента поочерёдно в определённые временные периоды: на 3-и, 7-е, 10-е, 28-е и 90-е сутки. Проводилось макроскопическое описание тканей передней брюшной стенки в месте имплантации, выявление осложнений хирургического вмешательства.
Исследование материала забранного при некропсии проводилось гистологическим и иммунногистохимическим (ИГХ) методами. Макропрепараты и парафиновые срезы, окрашивали по
стандартной методике гематоксилином и эозином, пикрофукси-ном по Ван-Гизону, орсеином на выявление эластических волокон. Микроскопическое исследование проводилось: с применением светового микроскопа Axiostar plus Karl Zeiss (Германия), с микроморфометрическим анализом клеточных популяций вокруг сосудов микроциркуляторного русла (МЦР). Репаративный процесс тканей брюшной стенки оценивался морфометрически-ми критериями соединительной ткани: численная плотность фи-бробластов (N ); численная плотность сосудов микроциркуляторного русла (N ); объемная плотность эластических волокон (Ууэ). В ИГХ анализе использовали первичные моно- и поликло-нальные антитела: Ki 67 (Clone SP6), CD34 (Antibody Endothelial Cell Marker (Clone QBEnd/10)), F8 (Anti-Human von Willebrand factor (Clone 36B11)), Anti-Collagen III (Clone HWD1.1), AntiCollagen IV (Clone CIV22) ("SPRING BIOSCIENCE" США) по соответствующему протоколу, с постановкой положительного и отрицательного контроля для исключения ложнонегативных и ложнопозитивных результатов.
Для статистической обработки полученных данных использовались методы вариационной статистики в программах «Excel 2007» и «SPSS, версии 19.0». Описательная статистика для качественных признаков представлена в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для количественных - в виде средних арифметических (М) и стандартных отклонений средних (о), медиан (Ме) и перцентилей (Р25, Р75). Критерий Шапиро-Уилкса использовался для учета нормальности распределения признаков в группах. Для статистической значимости различий качествен-
ных и количественных показателей использовались критерий %2 по Пирсону и непараметрический критерий Краскела-Уолеса соответственно. Подтверждённые различия оценивались по критерию Манна-Уитни, как статистически значимые при р<0,05.
Результаты и обсуждение
У животных 2 группы на некропсии: имплантат полностью деградировал к 10-м суткам эксперимента, и не было зафиксировано осложнений, связанных с хирургическим пособием (р<0,001 относительно 1 группы). В 1 группе произошло прорезывание швов и отторжения имплантата у 17 животных из 30 (56,7±9,0%, р<0,001 относительно 2 и 3 группы). Воспаление в области послеоперационного шва и расхождение краёв послеоперационной раны выявлено в 23 случаях (76,7±7,7%), воспаление прилегающих тканей в области имплантата в 29 случаях (96,7±3,3%) из 30. Различия статистически значимые в сравнении со 2 и 3 группой (р<0,001). В 3 группе (КХК+ПСЭ) случаев отторжения им-плантата и возникновения других осложнений не зафиксировано (р<0,001 относительно 1 группы). При некропсии наблюдалось прорастание имплантата соединительной тканью.
Анализ результатов морфометрического исследования показал, что миграцию тех или иных клеток во многом определяют особенности структуры антигена (имплантата). На 3-е сутки у животных 2 группы важной предпосылкой для развития грануляций явилась миграция в область имплантации КХК нейтро-фильных гранулоцитов, моноцитов/макрофагов (№уф=7,7±1,03) (рис. 1А). Пик их миграции совпал с началом деградации КХК
на 3-е сутки после операции, что соответствует периоду формирования зоны демаркации, появлению признаков краевой эпи
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.