Павловский В.Ф., руководитель научной группы
Катков В.Ф., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник (Санкт-Петербургский институт информатики и автоматизации)
РОЛЬ ЭНТЕРОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ В МЕХАНИЗМАХ ФОРМИРОВАНИЯ РАЗРЫВА СЕРДЕЧНОЙ СТЕНКИ В ОСТРЫЙ ПЕРИОД ИНФАРКТА МИОКАРДА
Резюме
В статье показана существенная роль вирусных инфекций в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.
Summary
This topic tells great influrancw of virus infections in pathogenesis of cardiovascular deseases and it progressing.
В настоящее время смертность от сердечно-сосудистых заболеваний занимает первое место среди взрослого населения в экономически развитых странах. В последние годы понимание патогенеза острого коронарного синдрома (ОКС) претерпело ряд изменений, в частности, большое внимание стали уделять факторам, влияющим на процессы системного и местного воспаления, которые могут способствовать дестабилизации атероматозных бляшек. Их формирование, разрыв или эрозирование, последующий тромбоз и вазоконстрикция приводят к нарушениям коронарного кровообращения, ишемии миокарда, некрозу кардиомиоци-тов и, как следствие, к острому инфартку миокарда (ОИМ). Выяснилось, что вирусные инфекции играют существенную роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Так, по данным ассоциации кардиологов США, более 83% миокардитов имеют энтеровирусное происхождение. Энтеровирусы вызывают изменение активности матрикс-ных металлопротеиназ (ММР), TIMP, фибробластов, кардиотрофина, дистрофина, влияют на киназную систему, углеводный и липидный обмен. Они снижают уровень гепарансульфат-ных протеогликанов, способствуют димиелинизации нервных волокон и развитию диэнце-фального синдрома. В результате энтеровирусной инфекции формируется каскадный механизм поражения сердечнососудистой системы, включающий в себя дислипидемию, симпати-котонию, гипертензию и повышенную активность свертывающей системы крови. Этот синдром определяет патогенез и клиническое течение сердечно-сосудистой патологии, связанные с изменениями состава липидов и липопротеинов в крови, содержанием в ней холестерина и триглицеридов, глюкозы и инсулина. Эти факторы в дальнейшем формируют так называемый кардиологический континуум, усугубляя в конечном итоге ишемические процессы в миокарде.
К одним из опаснейших осложнений трансмурального ОИМ относят разрывы сердца. В большинстве случаев они происходят в течение первых 7 дней (84% на первой неделе) от начала заболевания, когда процессы миомаляции наиболее выражены, а процессы организации соединительнотканного рубца лишь только начинаются. Разрывы левого желудочка (ЛЖ) наиболее часты и возникают примерно у 10% госпитализированных больных с ОИМ. Разрывы сердца наблюдаются преимущественно у больных старше 60 лет. Прогнозирование разрыва сердца связано с оценкой динамики биохимических процессов синтеза внеклеточного матрикса (ВКМ) миокарда. Кардиальный ВКМ это коллагены, ламинин, фибронектин, хондроитинсульфат, он поддерживает и выравнивает миоциты для сохранения механических связей, посредством которых укорочение саркомера переводится в силовое мышечное сокращение. Кроме роли в мышечном сокращении, ВКМ запасает факторы роста, цитокины,
гормоны и сообщается с клетками при помощи рецепторов к интегринам. Наиболее многочисленны в миокарде фибробласты, которые активируются факторами роста (тромбоцитар-ным, проинсулиновым, эпителиальным, инсулином), в свою очередь уровень ВКМ фибробласты регулируют тремя путями: а)синтезом и запасанием молекул матрикса; б)поддержанием механического напряжения коллагеновой сети; в)деградацией и обновлением матрикса путем продукции и высвобождения матриксных металлопротеиназ. Матриксные металлопротеиназы принадлежат к семейству цинксодержащих эндопептидаз, ответственных за расщепление белков ВКМ. В ответ на провоспалительные стимулы нейтрофилы и макрофаги синтезируют различные типы ММП, которые могут вызывать или подавлять клеточный рост, сигнализировать о выживании или гибели клеток, стимулировать или инги-бировать ангиогенез в зависимости от доступности субстрата. Активность ММП необходима для процесса неоваскуляризации, однако ряд ММП (2,3,7,9 и 12) могут превращать плазмин в ангиостатин, мощный ингибитор ангиогенеза. Баланс между про- и антифибротическими факторами ВКМ, определяет образование рубца, изменение которого в сторону антифибро-тических факторов замедляет синтез коллагена, что в последствии может приводить к разрыву сердца. К антифибротическими факторам относят вирусные инфекции, генетические нарушения и заболевания связанные с нарушением синтеза соединительной ткани. Так при синдроме Элерса-Данлоса лишь в 11,5% случаев заболевание обусловлено генетическими дефектами, а в остальных — связано с воздействием внешних факторов, прежде всего вирусных инфекций, которые вызывают мезенхимальные дисплазии, нарушая процессинг предшественников коллагена или дефекты в его ферментной системе. Наиболее активны в этом отношении энтеровирусы и вирусы герпеса. У больных с миокардитами, кардиомиопа-тиями и пороками сердца установлена высокая инфицированность энтеровирусами Коксаки А9, А13, А18, В3, В4, В5. При миокардите Абрамова-Фидлера, по современным воззрениям представляющую собой дилятационную кардиомиопатию, инфицированность энтеровируса-ми составляет 73,1% [Бочаров и др., 1990]. Вирусные протеазы Р2а расщепляющая дистро-фин и 3Сpro, расщепляющая полипротеин вируса, в дальнейшем участвуют в разрезании коллагена совместно с клеточными протеазами, которые в свою очередь также активируются вирусом. Так Matthias Paushinger и соавт. (2004) показал на мышах линии BALB/c, инфицированных вирусом Коксаки B3, что вирусный миокардит сопровождался существенным повышением MMP-3 и MMP-9, и снижением TIMP-1 и TIMP-4, при этом повышалась растворимая фракция коллагена типа 1 в миокарде. Вирусы герпеса также вызывают мезен-химальные дисплазии, за счет снижения активности фибробластов, факторов роста и активации металлопротеиназ, но они в отличие от энтеровирусов реплицируются только в живых клетка. Поэтому на первом этапе герпес- и энтеровирусы синергично вызывают серию изменений в клеточных и внеклеточных компонентах, проявляющихся изменениями в структуре стенки, геометрии сердечных камер, насосной функции, которые обусловлены изменениями внеклеточного матрикса. В дальнейшем, в период острого инфаркта миокарда, только энтеровирусы исполняют роль разрушителей, т.к. будучи независимыми от синтеза клеточных нуклеиновых кислот могут реплицироваться в уже погибших клетках. Исследования выполненные на базе отделения кардиореанимации больницы Св. Георгия, включали аутоп-сийный материал (375 умерших в возрасте от 50 до 80 лет, из них: 45 от разрыва миокарда, 317 — от острой сердечной недостаточности и кардиогенного шока, 13 — от прочих осложнений), который был исследован на: а) энтеровирусные инфекции по 64 фенотипам; б) вирусы герпеса — HSV1, HSV2, HHV6, HEB, CMV. Энтеровирусы определяли количественно в зоне разрыва миокарда и вне зоны инфаркта методом модифицированной реакции связывания комплемента (м-РСК) и ПЦР. Вирусы герпеса выявляли методом ПЦР. Вирусологический контроль исследований проводили при помощи электронной микроскопии. Показано, что энтеровирусы в сердечной мышце умерших от кардиогенного шока или разрыва миокарда обнаружены в 95 % случаев, при этом титр вирусов в зоне инфаркта превышает титр ви-
руса вне этой зоны в среднем на 75% из-за отсутствия иммунных комплексов в зоне инфаркта и способности энтеровирусов реплицироваться в безъядерных клетках. Установлено, что факторами высокого риска разрыва сердечной стенки в остром периоде ИМ являются: энте-ровирусная инфекция, герпесвирусная инфекция, эмфизема, гипергликемия и возраст старше 50. Выявлено, что энтеровирусы и герпесвирусы ввиду различных схем репликации являются синергистами в формировании разрыва сердечной стенки. Вместе с тем, энтеровирусная инфекция является основой механизма формирования разрыва сердечной стенки в острый период инфаркта миокарда, при этом формирование разрыва осуществляется по пути блокирования синтеза и деструкции коллагена.
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.