СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ГЛАУКОМЫ
Доктор медицинских наук Валерий ЕРИЧЕВ, заместитель директора по научной работе Института глазных болезней РАМН, главный редактор журнала «Глаукома»
Глаукома — одна из основных патологий органа зрения, приводящая к слабовидению и необратимой слепоте. В России на диспансерном учете в настоящее время находятся более 1 065 тыс. таких больных, а еще около 600 тыс. даже не знают о своем недуге. Для глаукомы характерно чаще всего бессимптомное течение, что создает большие трудности в ее ранней диагностике, а лечение в далеко зашедших стадиях не всегда эффективно.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
За более чем полуторавековой период существования глаукомы как медицинской проблемы изменилось наше представление об этом заболевании. Раньше оно ассоциировалось исключительно с повышенным офтальмотонусом (внутриглазным давлением), и такие воззрения доминировали более века. Теперь же, по версии Европейского глаукомного общества, трактуется как хроническая прогрессирующая оптическая нейропатия, объединяющая группу заболеваний с характерными морфологическими изменениями головки зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки при отсутствии другой офтальмопато-логии и врожденных аномалий. Возрастающая гибель нейронов сетчатки сопровождается возникновением
дефектов поля зрения. В этом определении нет даже упоминания о внутриглазном давлении. Но парадокс заключается в том, что при формулировании новой цели лечения — сохранении зрительных функций — снижение внутриглазного давления остается единственно доказанной эффективной стратегией врачебного воздействия. И все усилия, направленные на ее реализацию, следует считать вполне оправданными до тех пор, пока мы не узнаем действительные «спусковые механизмы» и все звенья патогенеза этого тяжелейшего заболевания.
К повышению внутриглазного давления приводят, казалось бы, очевидные, но на самом деле еще не до конца понятые причины. Постоянно вырабатываемая клетками беспигментного эпителия отростков цилиар-
Пути оттока внутриглазной жидкости: а — отростки цилиарного тела, Ь — дренажная зона, c — радужка, d — хрусталик, e — пассаж внутриглазной жидкости.
ного тела* внутриглазная жидкость покидает глаз через дренажные пути, и в норме существует баланс между ее притоком и оттоком. Но при появлении препятствия для оттока на том или ином уровне дренажной системы внутриглазное давление повышается. Кстати, одна из теорий развития глаукомы — механическая — действием этого фактора как раз и объясняет возникновение специфической атрофии зрительного нерва, сопровождающейся необратимой потерей зрения.
Действительно, в сложнейшем патогенезе глаукомы повышенный уровень внутриглазного давления — один из основных факторов, приводящих к необратимому распаду зрительных функций. Существует условная норма этого показателя: 15—26 мм рт. ст. (тонометрическое давление, т.е. по результатам измерения) или 10—21 мм рт. ст. (истинное). В реальности показатели индивидуальны, и в ходе лечения важно достичь такого их уровня, при котором будут созданы условия для сохранения зрительных функций у конкретного пациента. Для определения этих границ существуют косвенные подходы.
Весь диапазон нормального внутриглазного давления можно разделить на три зоны: низкой нормы (10—14 мм рт. ст.) — таких пациентов примерно 21%, средней нормы (15—17 мм рт. ст.) — 73% и высокой (18—19 мм рт. ст.) — таких 6%. Европейское глауком-ное общество рекомендует делить внутриглазное давление на два уровня: высокой и низкой нормы. При этом необходимо учитывать исходные его показатели, степень выраженности дефектов зрения, вызванных болезнью, скорость прогрессирования патологии, предполагаемую продолжительность жизни. Такое условное деление свидетельствует о неодинаковой
*Цилиарное (ресничное) тело — часть средней (сосудистой) оболочки глаза, обеспечивает процесс аккомодации, участвует в продуцировании водянистой влаги, является местом крепления цин-новой связки, удерживающей хрусталик (прим. ред.).
толерантности у разных людей прежде всего ганглиоз-ных клеток сетчатки и их аксонов к офтальмотонусу.
Начальная терапия глаукомы предполагает определенный алгоритм. Первый шаг — назначение вновь выявленному больному того или иного средства местного гипотензивного, т.е. снижающего внутриглазное давление. При этом приходится учитывать возможность побочных действий, которые могут проявиться как местно, так и на уровне систем всего организма. Такие характеристики препарата, как доказанная высокая эффективность, хорошая переносимость, удобство применения, повышают приверженность больного лечению.
Арсенал гипотензивных лекарственных средств (это прежде всего глазные капли) широк и представлен в основном пятью фармакологическими группами: м-холиномиметики, простагландины, бета-бло-каторы, ингибиторы карбоангидразы и селективные симпатомиметики (а2-адреномиметики). Каковы же особенности действия каждой из них?
М-холиномиметики стимулируют м-холинорецеп-торы вегетативной нервной системы, сокращая волокна цилиарной мышцы, что и приводит к достижению требуемого эффекта. Наиболее типичным представителем этой группы является пилокарпин (его выделяют из листьев растений рода пилокарпус), предложенный более 125 лет назад. Но в силу ряда нежелательных явлений, связанных с его фармакологическим действием, а также появлением более эффективных и безопасных препаратов его все реже используют в офтальмологической практике.
Простагландины (липидные физиологически активные вещества) отличаются очень высокой гипотензивной эффективностью. В основе механизма их действия лежит улучшение оттока внутриглазной жидкости, что считается наиболее физиологичным процессом. Они имеют наименьший процент побоч-
\
Диск зрительного нерва: а — в норме; Ь — при далеко зашедшей глаукоме.
ных эффектов и противопоказаний и, что немаловажно, выгодное для пациента и экономики здравоохранения соотношение стоимости и эффективности. Все это делает применение простагландинов наиболее предпочтительным.
Бета-адреноблокаторы используют в лечении глаукомы с середины 1970-х годов, их внедрение в практику стало крупнейшим событием в офтальмологии после открытия пилокарпина. Они блокируют расположенные в цилиарном теле бета-адренорецепторы*, уменьшая продукцию внутриглазной жидкости и снижая тем самым внутриглазное давление. Многолетний опыт подтверждает признанную эффективность этих препаратов. Как и простагландины, они удобны для пациента, а с экономической точки зрения наиболее доступны. Однако их длительное применение может вызвать системные нежелательные явления, такие как брадикардия (уменьшение частоты сердечных сокращений до 60 и менее в 1 мин), повышение уровня сывороточных липидов и др. Поэтому препараты данной фармакологической группы противопоказаны лицам, страдающим нарушением сердечного ритма, патологией легочной системы с явлениями бронхоспазма.
Ингибиторы карбоангидразы**, как и бета-адрено-блокаторы, снижают давление, угнетая продукцию внутриглазной жидкости, но несколько уступают последним по эффективности. Назначение препаратов этой группы врач может предпочесть в тех случаях, когда бета-адреноблокаторы пациенту противопоказаны.
Что касается селективных симпатомиметиков, то механизм их действия основан на стимуляции пре- и постсинаптических а2-адренорецепторов, приводя-
*Адренорецепторы — белки, через которые гормоны адреналин и норадреналин реализуют свое биологическое действие на клетки организма. Бывают двух типов — альфа (а) и бета (р) (прим. ред.).
**Карбоангидраза — фермент, катализирующий обратимую реакцию образования угольной кислоты из диоксида углерода и воды (прим. ред.).
щей, как и при использовании препаратов двух последних из перечисленных групп, к уменьшению продукции внутриглазной жидкости.
С сожалением приходится отметить, что среди препаратов для местной гипотензивной терапии только один отечественного производства — бинарный бета-адреноблокатор проксодолол.
Принято считать, что лечение глаукомы на начальной стадии наиболее предпочтительно с применением какого-то одного препарата. В таком случае повышается гарантия выполнения пациентом назначения врача, минимизируется влияние на качество его жизни. Но, к большому сожалению, среди вновь выявленных больных более 60% уже страдают развитой и далеко зашедшей стадиями заболевания. И рассчитывать на необходимый эффект от монотерапии приходится далеко не всегда, тем более что увеличение дозы препарата не приводит к большему снижению внутриглазного давления, а лишь повышает риск развития нежелательных явлений. Чтобы избежать назначения большого числа препаратов прибегают к фиксированным комбинированным формам — в арсенале врача их около десяти. Как правило, это сочетание бета-блокаторов с простагланди-нами или ингибиторами карбоангидразы. Многолетние клинические наблюдения свидетельствуют о безусловном их преимуществе по сравнению с монотерапией.
Впрочем, достигнутая на старте лечения нормализация внутриглазного давления не является поводом для спокойствия. Глаукома — медленно прогрессирующее заболевание, поэтому в последующем необходимо высококвалифицированное наблюдение, предусматривающее не только поддержание внутриглазного давления в пределах индивидуальной нормы, но и оценку зрительных функций и прежде всего поля зрения, а также состояния диска зрительного нерва.
Конечно, можно добиться поставленной цели, назначив 3—4 препарата с многократными в день зака-
а
пываниями. Но при этом, скорее всего, более половины пациентов по тем или иным причинам не будут выполнять соответствующие рекомендации, что равносильно отмене лечения вообще. А вот режим, учитывающий реальности, повышает приверженность пациента лечению.
Возникает вопрос: насколько длительной может быть медикаментозная гипотензивная терапия? Хорошо известно: чем на более ранней стадии диагностирована глаукома, тем успешнее лечение. Но, как упоминалось, среди вновь выявленных больных более половины пациентов с уже развитыми и далеко зашедшими стадиями заболевания, когда успех местной терапии не гарантирован.
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.