НЕИРОХИМИЯ, 2013, том 30, № 3, с. 264-270
КЛИНИЧЕСКАЯ НЕЙРОХИМИЯ
УДК 616.092
ВЛИЯНИЕ НОРМОБАРИЧЕСКОЙ ГИПЕРОКСИИ НА ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ СТРЕСС И ФАКТОРЫ ЭНДОГЕННОЙ СОСУДИСТОЙ РЕГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С НЕТРАВМАТИЧЕСКИМИ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ, НАХОДЯЩИХСЯ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ
© 2013 г. Е. В. Клычникова*, Е. В. Тазина, А. А. Солодов, С. С. Петриков,
М. А. Годков, В. В. Крылов
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы"
Развитие церебрального ангиоспазма при субарахноидальном кровоизлиянии (САК) вследствие разрыва аневризмы сосудов головного мозга приводит к нарушению мозгового кровообращения. Применение нормобарической гипероксии может быть эффективным методом улучшения доставки кислорода к пораженным тканям мозга. Цель данного исследования — оценка влияния нормобарической гипероксии на окислительный стресс и факторы эндогенной сосудистой регуляции у восьми больных с нетравматическими САК, находящихся в критическом состоянии. Для оценки выраженности окислительного стресса определяли малоновый диальдегид и общую антиокислительную активность сыворотки крови. Функцию эндотелия сосудов оценивали по содержанию в сыворотке крови стабильных метаболитов оксида азота и активности ангиотензин-превращающего фермента. Результаты проведенного исследования у восьми больных с нетравматическими САК свидетельствовали о выраженном усилении окислительного стресса, который оказывал существенное влияние на функции сосудистого эндотелия, вызывая дисбаланс в эндогенной регуляции сосудистого тонуса. Применение нормобарической гипероксии не сопровождалось увеличением свободно-радикальных процессов у больных с нетравматическими САК и не оказывало влияния на внутричерепное и артериальное давление.
Ключевые слова: субарахноидальные кровоизлияния, нормобарическая гипероксия, окислительный стресс, оксид азота, сосудистый спазм.
Б01: 10.7868/81027813313030059
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) вследствие разрыва аневризмы сосудов головного мозга является одной из наиболее частых причин смертности и инвалидизации пациентов трудоспособного возраста [1, 2]. Частота САК варьирует от 6 до 16 на 100 тыс. населения в год. Ежегодно в Российской Федерации нетравматическое САК регистрируют не менее чем у 18 тыс. человек [3, 4]. Частота летальных исходов при нетравматических САК составляет 20—40% [4, 5]. Наиболее тяжелым и частым осложнением САК является сосудистый спазм [2, 3, 5]. Развитие церебрального ангиоспазма приводит к нарушению мозгового кровообращения и, как следствие, к формированию вторичного ишемического повреждения головного мозга [3, 6]. Инфаркт мозга
* Адресат для корреспонденции: 129090, Москва, Б. Сухаревская пл., 3; тел.: (495) 628-34-15; e-mail: ltazina@yandex.ru.
вследствие сосудистого спазма при САК развивается более чем у 60% больных, а в 15—17% является основной причиной смерти после разрыва церебральной аневризмы [2, 4].
Применение повышенных фракций кислорода в дыхательной смеси может быть эффективным методом улучшения доставки кислорода к пораженным тканям мозга в условиях нарушенной церебральной перфузии. Известно, что использование нормобарической гипероксии сопровождается увеличением напряжения кислорода в артериальной крови и позволяет улучшить оксигенацию головного мозга [7]. Обоснованием применения повышенных фракций кислорода в дыхательной смеси является необходимость создания большого градиента концентрации между артериальной кровью и интерстициальным пространством мозга для улучшения прохождения
кислорода через гематоэнцефалический барьер. Предполагается, что повышение тканевого напряжения кислорода позволяет восстановить нарушенную утилизацию кислорода митохондриями и "разблокировать" цитохром С, вытеснив оксид азота [8]. От 10 до 20% церебральных капилляров могут не содержать эритроцитов. В связи с этим транспорт кислорода, не связанный с гемоглобином, имеет гораздо большее значение для головного мозга, чем считалось ранее. Однако существует мнение о негативном влиянии гипероксии на головной мозг. Основное негативное воздействие связывают с образованием активных форм кислорода. Кроме того, считается, что воздействие 100%-ного кислорода может привести к рефлекторной констрикции сосудов головного мозга и нарушению церебральной перфузии [9, 10].
Таким образом, до настоящего времени не изучено влияние гипероксии на окислительный стресс у больных с нетравматическими САК, находящихся в критическом состоянии, так как он может сопровождаться нарушением NO-синте-тической функции эндотелия, дисбалансом между вазодилатацией и вазоконстрикцией.
Целью данного исследования являлась оценка влияния нормобарической гипероксии на окислительный стресс и факторы эндогенной сосудистой регуляции у больных с САК вследствие разрыва аневризмы сосудов головного мозга, находящихся в критическом состоянии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовали восемь больных с САК вследствие разрыва аневризмы сосудов головного мозга. У семи пациентов был разрыв аневризмы артерий переднего отдела Виллизиева круга, а у одного больного — множественные аневризмы. Средний возраст пациентов составил 49 ± 9 лет, соотношение мужчины/женщины — 3/5.
При поступлении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского тяжесть состояния по шкале Hunt—Hess у двух больных соответствовала II степени, у трех — III степени, у трех — IV степени. Выраженность САК по шкале Fisher у всех обследованных пациентов соответствовала IV степени.
Всем пациентам было выполнено клипирова-ние аневризмы сосудов головного мозга в остром периоде заболевания — на 2-4-е сутки от момента САК. Учитывая риск развития церебрального ва-зоспазма, нарастания отека и ишемии головного мозга, всем больным после проведения основного этапа операции были установлены датчики для измерения внутричерепного давления (ВЧД). В послеоперационном периоде у всех обследованных больных по данным транскраниальной до-пплерографии был выявлен выраженный цере-
бральный вазоспазм (увеличение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии до 200 см/с и более). Развитие выраженного церебрального вазоспазма привело к нарастанию отека, ишемии и дислокации головного мозга, что сопровождалось углублением уровня бодрствования обследованных пациентов до 8 баллов и менее по Шкале Комы Глазго.
Всем пациентам проводили стандартную интенсивную терапию. Головной конец кровати приподнимали на 30°—40°. Респираторную поддержку осуществляли во вспомогательных режимах, регулируемых по объему или по давлению, с дыхательным объемом 8—10 мл на 1 кг идеальной массы тела и положительным давлением в конце выдоха 5—7 см вод. ст. Минутный объем вентиляции подбирали для поддержания напряжения двуокиси углерода в артериальной крови (РаС02) в пределах 33—40 мм рт. ст. Осуществляли инфу-зионную терапию под контролем центрального венозного давления и/или параметров системной гемодинамики, полученных при проведении транспульмональной термодилюции. Энтераль-ное питание начинали с первых суток пребывания больного в отделении интенсивной терапии из расчета 20—25 ккал на 1 кг массы тела в сутки. Суточную потребность в белке оценивали по данным расчета баланса азота. С целью купирования психомоторного возбуждения применяли медикаментозную седацию — сочетание наркотических анальгетиков с бензодиазепинами (налбу-фин до 40 мг в сутки, буторфанол до 6 мг в сутки, реланиум до 60 мг в сутки).
Для оценки выраженности окислительного стресса использовали определение продуктов пе-рекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиок-сидантной системы (АОС) в артериальной крови. Содержание продуктов ПОЛ изучали по уровню малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови, который определяли по методу В.Б.Гаврилова [11]. Состояние антиоксидантной системы оценивали по показателю общей антиокислительной активности сыворотки крови (ОАА), которую измеряли спектрофотометрическим методом на биохимическом анализаторе "Olympus AU2700" (Beckman Coulter, США) с использованием реактивов фирмы "Randox" (Великобритания). О наличии дисбаланса в системе ПОЛ/АОС судили по коэффициенту окислительного стресса МДА/ОАА.
Функцию эндотелия сосудов оценивали по содержанию в сыворотке крови стабильных метаболитов оксида азота (NOx) и активности ангиотен-зин-превращающего фермента (АСЕ). Определение NOx проводили по методу, согласно которому кадмий в присутствии цинка восстанавливает нитрат до нитрита [12]. Активность АСЕ оценивали спектрофотометрическим методом на биохи-
Таблица 1. Динамика Ткр, РаО2, РаСО2, ВЧД, АДср, ЧСС на этапах исследования
Исследуемые показатели FiO2
30% 50% 100%
Ткр, °С 37.6 ± 0.6 37.3 ± 1.2 37.4 ± 1.3
РаО2, мм рт. ст. 112 ± 31 183 ± 38 358 ± 77
РаСО2, мм рт. ст. 32.9 ± 4.9 34.6 ± 5.4 33.3 ± 5.7
ВЧД, мм рт. ст. 10.5 ± 6 10.4 ± 6 10.5 ± 7
АДср, мм рт. ст. 104 ± 14 106 ± 15 109 ± 14
ЧСС, удары в минуту 90 ± 23 90 ± 19 86 ± 18
Примечания: FiO2 — фракция кислорода в дыхательной смеси, Ткр — температура крови, РаО2 — напряжение кислорода в артериальной крови, РаСО2 — напряжение двуокиси углерода в артериальной крови, ВЧД — внутричерепное давление, АДср — среднее артериальное давление, ЧСС — частота сердечных сокращений.
мическом анализаторе "Olympus AU2700" (Beck-man Coulter, США) с применением реактивов фирмы "Audit Diagnostics" (Ирландия). Далее рассчитывали коэффициент NOx/ACE, отражающий дисбаланс между эндотелий-зависимой ва-зодилатацией и вазоконстрикцией.
Исследование кислотно-основного состояния и газов крови проводили на анализаторе "ABL 800" (RADIOMETER, Дания).
Исследование проводили в период со вторых по 9-е сутки после выполнения клипирования аневризмы сосудов головного мозга. В качестве контрольной группы обследовали 20 практически здоровых людей, средний возраст которых составил 32 ± 8 лет, соотношение мужчины/женщины — 13/7.
Протокол исследования. Для оценки выраженности окислительного стресса у обследованных пациентов исходно осуществляли взятие 4—5 мл артериальной крови при проведен
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.