РОССИЙСКИЙ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2014, том 8(17), № 1, с. 67-72
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ: ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
© 2014 г. Т.И. Долгих, С.В. Баринов, Ю.И. Тирская, Т.Н. Белкова, И.В. Шамина
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Омск, Россия
Поступила: 27.11.2013. Принята: 21.01.2014
В результате проведенных исследований установлена значимость иммунологических критериев для прогноза внутриутробной инфекции. Проведено сравнительное исследование показателей иммунной системы у женщин группы риска развития внутриутробной инфекции (ВУИ). Показано, что реализация ВУИ сопровождается повышением содержания провоспалительных цитокинов в крови матери и активацией фагоцитарного звена. С учетом полученных результатов составлен алгоритм ведения женщин группы риска.
Ключевые слова: внутриутробная инфекция, цитокины, прогноз, факторы риска
ВВЕДЕНИЕ
Основные задачи акушерства — сохранение здоровья беременной женщины и обеспечение рождения здорового ребенка. В связи с этим важное значение приобретает проблема внутриутробной инфекции (ВУИ).
В России подтвержденная частота перинатальной смертности в результате инфекци-онно-воспалительных процессов составляет около 10,1%, уступая только внутриутробной асфиксии и врожденным аномалиям. При этом в последние годы отмечается увеличение удельного веса инфекции в структуре смертности. Особенно существенную роль инфекции играют в структуре ранней неона-тальной смертности, где они занимают 2 — 3 место [1]. Рост значимости ВУИ в акушерстве и перинатологии в последние годы, возможно, связан с появлением более информативных методов диагностики и расширением спектра изучаемых возбудителей. Новорожденные с клиническими проявлениями инфекции требуют дорогостоящей терапии и последующей реабилитации, которая полностью не
Адрес: 644001, Омск-1, ул. Б. Хмельницкого 126-39, Тир-ской Ю.И. E-mail: yulia.tirskaya@yandex.ru
исключает хронизации процесса и даже полной инвалидизации ребенка. Таким образом, выхаживание значительной части этих детей и последующая их реабилитация выходят за рамки медицины и становятся социальной проблемой.
В связи с большой распространенностью и возможными тяжелыми клиническими последствиями ВУИ в современной медицине особое значение приобретает разработка методов прогнозирования и диагностики внутриутробного инфицирования плода. Сложность проблемы прогноза и антенатальной диагностики ВУИ обусловлена как широким набором микроорганизмов, способных вызвать ВУИ, так и малой клинической выраженностью инфекционных процессов, протекающих без явных изменений клинического состояния беременных и плода. Диагностика бессимптомных заболеваний требует специально разработанных приемов для выявления микроорганизма возбудителя заболевания или же специфического ответа организма на его присутствие. Кроме широко распространенных методов скринингового обследования беременных, включающих ИФА, ПЦР, внимание исследователей в настоящее время привлечено к изучению клинического значения более стабильных лабораторных марке-
ров, уровень которых достаточно четко отражает активность воспалительного процесса [2]. Учитывая тот факт, что реализация инфекционного процесса определяется не только патогенностью инфекционного агента, но и эффективностью защитных механизмов организма, пристальное внимание исследователей уделяется изучению изменений различных звеньев иммунной системы [3 — 5].
Цель исследования: разработка иммунологических критериев прогнозирования внутриутробного инфицирования плода и новорожденного у беременных группы риска.
Работа выполнялась в рамках темы Мин-здравсоцразвития России «Изучение инфекционной перинатальной патологии» (Приказ от 20.05.2009 г. № 257).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено открытое, когортное, проспективное, продленное, контролируемое исследование. Наблюдались 87 пар мать —новорожденный группы риска ВУИ. Обследование матерей осуществлялось с 22 недель геста-ции, подтверждение или исключение диагноза ВУИ проводилось по результатам дополнительного обследования новорожденного в первые сутки после родов. Определение ДНК потенциальных возбудителей проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наборах «ДНК-сорб-АМ» и «ДНК-сорб-В» и комплектах для амплификации «Ампли-Сенс» (производства ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» г. Москва, Россия). Детекцию результатов осуществляли на мультиканальном автоматическом люминесцентном анализаторе «АЛА-1/4» по конечной точке («Biosan», Латвия) или методом электрофореза при помощи УФ-трансиллюминатора в электрофо-ретической камере «SE-2».
Определение субпопуляционного состава лимфоцитов проводилось на проточном ци-тофлюориметре «Cytomics FC 500» с пробо-подготовкой образцов на станции «TQ-Prep» (оборудование компании «Beckman-Coulter», США), а также содержание цитокинов методом ИФА на тест-системах производства компаний «ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург) и ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирская обл.).
При изучении состояния цитокиновой системы в поисках предикторов течения инфекционного процесса дополнительно мето-
дом ИФА (тест-системы производства ЗАО «Вектор-Бест» Новосибирской обл., ООО «Протеиновый контур» и ООО «Цитокин», г. Санкт-Петербург, Россия) в ликворе и в сыворотке крови определяли содержание фактора некроза опухоли (ФНО) и интерлей-кинов (тест-системы ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирская обл.).
Статистическая обработка осуществлялась с помощью пакета прикладных программ «STATISTIKA-6», стандартных математических таблиц «Microsoft Excel», статистических программ «R» http://www.R-project.org (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011614225 от 12.04.2011). Для характеристики показателей, посвященных ретроспективному анализу историй родов беременных, использовались непараметрический дисперсионный анализ Краскела — Уоллиса, однофакторный дисперсионный анализ для независимых выборок и статистика Кульбака. Для статистической обработки иммунологических исследований дополнительно был использован тест Манна — Уитни.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Для определения состояния показателей иммунной системы было проведено проспективное исследование 87 беременных группы риска ВУИ.
Распределение пациенток по группам проводилось по результатам дообследования новорожденного, проведенного в первые сутки после рождения. Результаты клинико-лабора-торного обследования новорожденного подтвердили наличие внутриутробного инфицирования у 35 детей (основная группа), у 23 из них был выставлен диагноз ВУИ, остальные 12 новорожденных не имели клинических проявлений болезни при наличии подтвержденного факта инфицирования. В остальных случаях (n = 52) были выявлены гипоксичес-кие поражения ЦНС разной степени выраженности, сформировавшиеся в результате длительно существующей плацентарной недостаточности (группа сравнения).
При проведении гистологического исследования плацент, в случае подтверждения ВУИ, преобладали восходящее (40%) и гематогенное (45,7%) инфицирование. Смешанный вариант инфицирования встречался в 4,3% случаев. Различия групп по результатам морфологического исследования плацент были не
только в высшей мере статистически значимы (p = 0,000), но и очень сильны (ф = 0,89).
В группе новорожденных с диагнозом ВУИ преждевременно родились 76,47% детей, средний срок продолжительности гестации в этой подгруппе составил 31 ± 3,4 неделю. При этом в 76% случаев причиной преждевременных родов явилось дородовое излитие околоплодных вод, в 11% развилась спонтанная родовая деятельность, не поддающаяся медикаментозной коррекции. Среди показаний к оперативному родоразрешению преобладала острая гипоксия плода (23%).
Обращает на себя внимание, что женщинам, родивших детей с ВУИ, во время беременности неоднократно проводились курсы сохраняющей терапии. У каждого второго ребенка диагностировали асфиксию тяжелую или средней степени тяжести, при этом частота асфиксии у недоношенных была в 3 раза выше по сравнению с доношенными (р = 0,000).
В группе новорожденных с гематогенным вариантом инфицирования в 23,53% случаев отмечалась клиника поражения ЦНС в виде менингоэнцефалита и органического поражения головного мозга. При этиологической расшифровке из крови и/или ликвора была детектирована ДНК следующих патогенов: в 50% случаев выявлен EBV; HSV 1,2 типа — 6,25%; HHV-6 - 12,5; ТОХО - 12,5%; CMV -6,25%. Частота микст-инфекции при различных ассоциациях возбудителей составила 12,5%. При герпес-вирусной инфекции отмечалось более раннее начало заболевания — на 5 — 7-й день жизни, острое течение с повышением температуры тела, гипертензионным синдромом, нарушением микроциркуляции, гепатолиенальным синдромом, без специфических высыпаний на коже и слизистых, в ряде случаев с поражением кишечника в виде некротизирующего энтероколита. При исследовании ликвора определялся сегментоядер-ный цитоз со сменой на лимфоцитарный на фоне специфической терапии. При стандартном бактериологическом исследовании лик-вора во всех случаях получен отрицательный результат.
При восходящем варианте инфицирования выявлялись следующие возбудители: уреаплазменная инфекция 57,14%; E. coli — 14,2%; E. faecalis - 7,14%; E. faecium - 28,5%; Klebsiella - 21,4%; Staph. pyogenus — 7,14%; Sterp. mutans - 14,2%; коагулазонегативные стафилококки 14,2%. Частота микст-инфек-
ции при различных ассоциациях возбудителей составила 28,57%. В случаях восходящего инфицирования (41,18%) отмечалась клиника пневмонии 17,6%, энтероколита 11,8%, поражения кожи и слизистых оболочек, такие как омфалит, конъюнктивит, везикулез различной степени выраженности, встречались в 70,6% случаев. У 29,4% новорожденных имелось сочетание нескольких инфекционных очагов. Состав выявляемой микрофлоры у новорожденного совпадал с микробным пейзажем вагинального отделяемого матери. Необходимо отметить, что в случае бактериальной этиологии ВУИ у всех матерей в той или ино
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.