медицинские и фармацевтические науки
medical and pharmaceutical
sciences
DOI: 10.12731/wsd-2015-6.1-4
УДК 617.559-007.271-06:616.8-009.188.4-089
выбор метода хирургического лечения дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника у пациентов с клиникой каудогенной перемежающей хромоты
Ботов А.В., Пестряков Ю.Я., Дралюк М.Г., Шнякин П.Г.
В данной работе проводится сравнение эффективности хирургического лечения пациентов со стенозом позвоночного канала и клиникой каудогенной перемежающей хромоты открытым и малоинвазивным методом. Проанализированы ближайшие результаты лечения и катамнез через 12 месяцев после операции. Выявлено, что применение открытой декомпрессии позвоночного канала эффективно и не требует дополнительных затрат, однако несколько ограничено при использовании у пациентов с плохой регенерацией тканей (возрастные пациенты, страдающие сахарным диабетом, ожирением), которым оптимальным методом лечения будет перкутанная гидрорезекция жёлтой связки.
Ключевые слова: гидрорезекция; остеохондроз; синдром перемежающей хромоты; дегенеративный стеноз.
the choice for surgical treatment in degenerative stenosis of lumbar spine section with clinical picture of intermittent claudication
BotovA.V., Pestryakov Yu.Ya., DralyukM.G., Shnyakin P.G.
In this research the comparison is made between open and minimally invasive surgical techniques of treatment in degenerative stenosis of vertebral canal with clinical picture of intermittent claudication. Immediate results are analysed in 12 months after surgery. It is detected that application of open spinal canal decompression is effective and it does not require extra charges. However, it is a little bit restricted in treating patients with bad angenesis: they are age patients; patients suffering from diabetes mellitus, and obesity. For these patients optimal method of treatment is percutaneous hydrocision of flaval ligament.
Keywords: Hydrocision; low back pain syndrome; intermittent claudication; degenerative stenosis.
Дегенеративные заболевания позвоночника являются серьёзной социально-экономической проблемой в мире. По данным ВОЗ вертебронев-рологические поражения по количеству больных вышли на третье место после сердечно-сосудистой и онкологической патологии по причине ин-валидизации [1, 2, 3, 4].
Одной из основных причин инвалидизации является нижний пара-парез, как проявление синдрома перемежающей хромоты вследствие дегенеративного стеноза. Распространенность перемежающей хромоты в зависимости от возраста составляет от 0,9% до 7,0% [5]. Согласно авторитетным изданиям и крупным популяционным исследованиям (группа SAGE, 2010; Российский согласительный документ, 2013; исследование PANDORA, 2012) распространенность заболеваний периферических артерий является высокой, варьируя от 5,8% в США и 7% в России до 12,2% и 22,9% во Франции и Италии соответственно [6].
Несмотря на это, синдром нейрогенной перемежающей хромоты является так же основным (92%) синдромом при стенозе позвоночного канала [7, 8].
Стеноз позвоночного канала на поясничном уровне является весьма распространённым заболеванием. Его частота резко возрастает у людей старше 50 лет и в данной возрастной группе составляет от 1.8 до 8%. Стеноз поясничного отдела позвоночника встречается с частотой 272 случая на 1000000 населения в год. Ежегодно по поводу данной проблемы в оперируется 9,7 на 100 000 населения [9, 10, 11].
Консервативное лечение стеноза позвоночного канала является недостаточно эффективным, так как приводит к улучшению самочувствия только у 32-45% больных [12].
Оперативные методы включают в себя открытую декомпрессию позвоночного канала с выполнением иссечения жёлтой связки и ляминэк-томией. Так как, стеноз чаще всего обусловлен гипертрофией связочного аппарата на фоне нестабильности сегмента, при открытой операции декомпрессию дополняют стабилизацией [5].
Применение стабилизирующих систем не лишено недостатков (объём операции, величина разреза, время операции, кровопотеря, наличие остеопороза и.т.д). Кроме возможных осложнений, во время их установки, возникают нарушения биомеханики соседних со стабилизируемыми позвоночно-двигательных сегментов, которые проявляются их гипермобильностью [13, 14, 15, 16].
Эффективность оперативных вмешательств по поводу стеноза позвоночного канала, в которых совмещены микрохирургическая декомпрессия и динамическая межостистая стабилизация, составляет 87%, они позволяют значительно сократить сроки восстановления трудоспособности [17, 18].
При установке имплантатов в межостистый промежуток также уменьшается нагрузка на межпозвонковые суставы, происходит аксиальная декомпрессия корешков вследствие увеличения высоты межпозвонковых отверстий. Уменьшение нагрузки на суставы способствует релаксации связочного аппарата [19, 20].
Таким образом, существующие методы декомпрессии позвоночного канала при дегенеративном стенозе не лишены недостатков, что привело к поиску альтернативных методов хирургического лечения стеноза позвоночного канала.
Концепция перкутанной декомпрессии путем гидрорезекции желтой связки системой SpineJet™ основывается на том, что основным стенози-рующим фактором является гипертрофированная жёлтая связка уменьшающая просвет позвоночного канала, используя перкутанный метод воздействия, уменьшается объём связки и следовательно давление на не-вральные структуры.
Цель работы. Определение оптимального метода хирургического лечения дегенеративного стеноза у больных с синдромом перемежающей нейрогенной хромоты.
Материалы и методы. Обследовано 26 пациентов (находящихся на лечении в нейрохирургическом отделении ККБ с 2012 по 2014гг), пропе-рированных по поводу дегенеративного стеноза (обусловленного гипертрофией жёлтой связки) поясничного отдела позвоночника сопровождающегося синдромом перемежающей хромоты.
Критерии отбора пациентов на операцию: симптоматический стеноз позвоночного канала, расположенный на одном уровне с нейрогенной хромотой.
Односторонняя или двусторонняя гипертрофия желтой связки > 4.0 мм, подтверждённая дооперационным МРТ или КТ исследованием; Корешковая боль в ногах > 4; консервативное лечение без эффекта; Оценка по шкале Освестри > 30%;
Критерии исключения пациентов: выраженная нестабильность поражённого уровня, рубцово-спаечный эпидурит, спондилолизис на любом отделе поясничного отдела позвоночника, общехирургические противопоказания.
16 больным выполнялась открытая резекция жёлтой связки с декомпрессией дурального мешка без применения стабилизирующих систем, 10 больным применялась перкутанная гидрорезекция жёлтой связки системой SpineJet.
Применение того или иного метода изначально определялось появлением в клинике новых технологий, вопрос о методе выбора возник при наличии одновременно нескольких техник.
Всем больным проводился весь спектр клинико-инструментальных методов обследования: клинический вертебро-неврологический осмотр, МРТ поясничного отдела позвоночника, подсчитывался общий клинический балл (Clinical Overall Score)(Graver V. и соавт., 1998), который включает в себя: оценку интенсивности боли (Визуально аналоговая шкала (ВАШ) - от 0 до 100 баллов), физические симптомы (нарушение осанки, симптом Ласега, атрофия мышц, мышечная сила, нарушение болевой чувствительности), функциональные возможности (Освестровский опросник). Оценка: общего клинического впечатления, использования обезболивающих средств, необходимости последующего дополнительного оперативного вмешательства, возможности возврата к работе, осложнений.
Анализ данных проводился с использованием статистической программы STATISTICA 6.0. Различия считали достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.
результаты и их обсуждение
В первой группе пациентов, которым проводилась открытая декомпрессия дурального мешка методом иссечения жёлтой связки без стабилизации сегмента болевой синдром в ноге уменьшался на 78% у 12 (70,0%) больных к моменту выписки (8-10 дней), через 6 месяцев этот показатель составил 68,75% больных, через 12 месяцев не изменился. Болевой синдром в пояснице по ВАШ на 1е сутки после операции составил 6,3 балла, на 10-е сутки - 4,1 баллов, через 6 и 12 месяцев - 2,8 баллов. Длинна послеоперационной раны составила 8-10 см, кровопотеря 56±20мл, время операции 68±14 мин. Средний койко-день составил 11 дней.
В среднем общий клинический балл у данной группы пациентов снижался с 412,1±4,1 до 224,1±3,1 через 7 дней после операции, затем при оценке через 1 месяц повышался до 264,5±3,7, при оценке состояния через 6 и 12 месяцев повышался до 287,2±2,8. При выполнении контроль-
ного МРТ исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника удовлетворительный уровень декомпрессии достигнут у 100% пациентов. Оценивая социальный статус пациентов через 1 год инвалидность III-II группы получили 62,5% пациентов, вышли на работу 12,5%, находятся на пенсии и группу инвалидности не оформляли 25%. Осложнения: отмечен 1 случай нагноения и вторичного заживления раны.
Во второй группе пациентов, которым проводилась перкутанная гидрорезекция жёлтой связки стенозированного сегмента болевой синдром в ноге уменьшался на 72% у 6 (60,0%) больных к моменту выписки (1-2 дня), через 6 месяцев этот показатель составил 50% больных, через 12 месяцев не изменился. Болевой синдром в пояснице по ВАШ на 1-е сутки после операции 2-3 балла, на 10-е сутки - 2 балла, через 6 и 12 месяцев 2,3 балла. Длинна послеоперационной раны 0,5 см, кровопотеря 0 мл, время операции 38±10 мин. Средний койко-день составил 3 дня.
В среднем общий клинический балл у данной группы пациентов снижался с 380,8±7,1 до 274,1±6,1 через 2 дня после операции, затем при оценке через 1 , 6 и 12 месяцев повышался незначительно до 290,7±6,2. При выполнении контрольного МРТ исследования пояснично-крестцо-вого отдела позвоночника удовлетворительный уровень декомпрессии достигнут у 70% пациентов. Оценивая социальный статус пациентов через 1 год инвалидность III-II группы получили 40% пациентов, вышли на работу 20%, находятся на пенсии и группу инвалидности не оформляли 40%. Осложнения:
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.