РОССИЙСКИЙ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2007, том 1(10), № 3-4, с. 297-299
КРАТКОЕ СООБЩЕНИЕ
ВЫСОКОДОЗНАЯ ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ С АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
© 2007 г. И.Г. Осина2, В.А. Россиев1, Л.С. Ревчук2, А.В. Караулов3
Областная клиническая больница им. М.И. Калинина, Самара; 2Самарский военно-медицинский институт, Самара; 3Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
Поступила: 07.07.07 г. Принята: 26.07.07 г. В период с 2000 по 2003 г. была проведена высокодозная иммуносупрессивная терапия с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ВИСТ с АТ СКК) 3-м пациентам с ревматоидным артритом (РА). Было показано, что у пациентов с неблагоприятным прогнозом РА после ВИСТ с АТ СКК возможно достижение ремиссии заболевания.
Ключевые слова: трансплантация стволовых клеток, ревматоидный артрит
Распространенность ревматоидного артрита (РА), особенно среди лиц молодого возраста, ранняя инвалидизация, приводящая к снижению продолжительности жизни пациентов, определяют медико-социальную значимость проблемы и необходимость дальнейшего выбора оптимальных терапевтических программ [1]. В течение последних лет разрабатываются новые подходы к лечению РА. Высокодозная иммуносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток (ВИСТ с АТ СКК) является самым сложным высокотехнологичным методом в подавлении иммуновоспалитель-ного процесса. Её проведение создаёт условия для формирования новой популяции лимфоцитов в костном мозге и периферических кроветворных органах, не обладаюших способностью к аутоагрессии [2, 3, 4]. Показаниями к проведению ВИСТ с АТ СКК при РА являются: высокая активность воспалительного процесса, полиартрит (более 30 суставов), се-ропозитивность, отсутствие ответа на пред-низолон и два модифицирующих болезнь антиревматических препарата [5].
С 2000 по 2003 г. в Самарской областной клинической больнице проведена ВИСТ с АТ СКК 3 пациентам с РА. У всех больных предшествующая стандартная терапия не давала стойкого положительного эффекта. Мобилизация аутологичных стволовых кроветворных клеток (АТ СКК) производилась нейпоге-
ном («Roche»), получение СКК осуществлялось цитаферезом на аппарате «Haemonetics MCS» на 4 и 5 день от начала мобилизации. Для каждого пациента было заготовлено в среднем 2,8108/кг мононуклеарных клеток. Кондиционирование проводилось по 2 протоколам: ВЕАМ + антилимфоцитарный глобулин (АЛГ) и Флюдара + Алкеран + АЛГ. С целью подавления иммунологической агрессии все трансфузионные среды подвергались облучению в дозе 25 Гр. В ходе проведения ВИСТ с АТ СКК у 1-го больного была достигнута клинико-лабораторная ремиссия со снижением индекса активности болезни Disease Activity Score (DAS) с 2,8 до 0,9 баллов (по критериям EULAR, уменьшение индекса активности на >1,2 балла соответствует хорошему результату терапии [6]). У 2-ой пациентки ремиссия не была достигнута, однако наблюдалось уменьшение суставного синдрома, индекс активности болезни DAS снизился с 4,97 до 4,28 баллов. У 3-ей больной (DAS 6,2 балла) также отсутствовал эффект от проведенной операции и она умерла через 5 месяцев после ВИСТ с АТ СКК, причиной смерти послужило наличие до трансплантации тяжелых осложнений основного заболевания. Очевидно, показания к ВИСТ с АТ СКК у больных РА с неблагоприятным прогнозом должны определяться на более ранних этапах терапии [7]. В связи с тем, что данные пациенты с РА являются одними из первых в России, которым проведена ВИСТ с АТ СКК приводим клиническое описание одного случая.
Больной К., 1975 г.р., заболел в 1992 г., когда возникли боль в левом коленном суставе,
Адрес: 443100, г. Самара, ул. Пионерская, д. 22, Самарский военно-медицинский институт, кафедра терапии
298
И.Г. Осина и др.
утренняя скованность в течение 2-х часов. В ревматологическом отделении был поставлен диагноз РА. В лечении использовались нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и физиотерапевтические процедуры, боли постепенно прошли. В
1998 г. вновь появились боли в локтевых, голеностопных и коленных суставах, в связи с чем пациент находился на стационарном лечении. В мае 1999 г. наступило очередное обострение: усилился болевой синдром, удлинились интенсивность и продолжительность утренней скованности, появились экс-судативные явления в суставах, повысилась температура тела до субфебрильных цифр. При обследовании отмечалось ускорение СОЭ до 49 мм/ч, гипергаммаглобулинемия до 23,3%, повышение фибриногена до 6,4 г/л, серомукоида до 0,53 ед., СРБ 2 + . Лечение оставалось прежним (НПВП). Выраженное ухудшение наступило в августе
1999 г.: появились дефигурация коленных, голеностопных суставов за счет экссудатив-но-пролиферативных изменений, резкая болезненность при пальпации и ограничение движений в левом локтевом суставе, боль при движениях в тазобедренных суставах, фебрильная лихорадка, недомогание. Выявлена высокая воспалительная активность (СОЭ 58 мм/ч). В иммунограмме определялись признаки вторичного иммунодефицита по гуморальному и макрофагально-му типу (снижение IgA — 0,44 г/л, IgM — 0,44 г/л, фагоцитоза — 28%); в клеточном звене — дисбаланс за счет повышения CD4+ клеток - 54%, CD8+ - 46%, HLA-DR+ -50%. На фоне лечения преднизоло-ном (25 мг/сут), сульфасалазином, НПВП, плазмаферезом, состояние кратковременно стабилизировалось. Очередное обострение наступило в марте 2000 г.: суставной синдром прогрессировал (СОЭ - 35 мм/ч, фибриноген - 5 г/л, сиаловые кислоты -300 ед., серомукоид — 0,8 ед., СРБ 2 + ). Пациент продолжал прием преднизолона (15 мг/сут), была назначена терапия мето-трексатом. В августе 2000 г. при госпитализации были отмечены жалобы на выраженный суставной синдром, фебрильную температуру. В иммунограмме сохранялись изменения со стороны клеточного и макрофа-гального звеньев; нарастание аутоиммунной агрессии подтверждалось повышением IgM (2,5 г/л) и ЦИК (0,106 ед.). Индекс активности заболевания DAS составил 2,8. Лечение преднизолоном (15 мг/сут) в сочетании с ме-
тотрексатом не дало положительного эффекта. Учитывая высокую активность воспалительного процесса, отсутствие ответа на преднизолон и два препарата второй линии иммуносупрессивной терапии, была рекомендована ВИСТ с АТ СКК. После кондиционирования по протоколу BEAM + АЛГ. 8.09.2000 г. пациенту произведена реинфу-зия удаленных СКК (перелито 2,37 108/кг мононуклеаров). Ранний посттрансплантационный период осложнился умеренным мукозитом. Агранулоцитоз (нейтропения менее 0,5109/л) длился 18 дней, с минимальным количеством лейкоцитов 0,1109/л на Д + 3. Тромбоцитопения (менее 50 109/л) продолжалась с Д + 5 по Д+11, с минимальным уровнем тромбоцитов 22 109/л на Д + 7. Снижение гемоглобина до 63 г/л отмечено на Д + 3. Пациент получил 4 дозы тромбоцитов, однократно проведена трансфузия эритроцитов и перелито 2,5 литра свежезамороженной плазмы. Больной выписан на Д+18 в удовлетворительном состоянии. С 2000 по 2003 г. наблюдался амбулаторно, сохранялась клинико-лабораторная ремиссия, стероидная терапия не проводилась. Индекс активности заболевания DAS снизился до 0,9. В марте 2003 г. госпитализирован в ревматологическое отделение с жалобами на боли в левом коленном суставе, диагностирован реактивный артрит левого коленного сустава, обусловленный урогенитальной инфекцией (СОЭ 26 мм/ч, РФ — отр., сиаловые кислоты 190 ед., серомукоид 0,85 ед., СРБ 4 + , повышение титра антител к хламидиям 1:90 по IgM). Индекс активности заболевания DAS 1,9. Проводилось лечение антибактериальными препаратами, сульфасалазином, НПВП, пациент выписан с улучшением. В настоящее время боли в суставах не беспокоят, находится под динамическим наблюдением у ревматолога. Таким образом, результатом ВИСТ с АТ СКК у данного больного стало достижение ремиссии заболевания.
Влияние ВИСТ с АТ СКК на течение и отдаленные результаты в нашем клиническом материале еще не прослежено. Период наблюдения после данного вида терапии составляет 51 месяц. По данным литературы при РА ВИСТ с АТ СКК позволяет достичь полную и частичную ремиссию в 32% случаев [8, 9, 10]. В связи с этим необходимо дальнейшее исследование состояния пациентов с целью оценки патогенетической терапии (ВИСТ с АТ СКК) на течение РА.
Высокодозная иммуносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией стволовых клеток при РА
299
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Насонова В.А. Клиническая ревматология. Руководство для врачей. Москва: Медицина 1989, 592.
2. Мазуров В.И., Лила А.М., Раймуев К.В. Вестник Российской Академии медицинских наук 2003, 10, 19-24.
3. Bingham S., Snowden J.A., Moore J.J. et al. Ann. Eur. Cong. Rheum. EULAR 2002, 5.
4. Binks M. Ann. Rheum. Dis. 2001, 60, 6, 577-584.
5. Tyndall A., Gratwohl A.B. J. Rheumatol. 1997; 36, 390-392.
6. Van der Heijde D.M.F.M., van, t Hof M.A., van Riel P.L.C.M. et al. Annals of the rheumatic disease 1992; 51, 177-181.
7. Сизикова С.А., Лисуков И.А., Кулагин А.Д., Крючкова И.В., Гилевич А.В. и др. Тер. архив 2002, 7, 22-26.
8. McSweeney P., Furst D. Bone Marrow Transplantation 1997; 42: 2269-2274.
9. Snowden J., Biggs J., Milliken S. et al. Arthr. and Rheum. 1999; 42, 2286-2292.
10. Moore J.J., Biggs J., Milliken S., Brooks P., Ma D, Cannell P. et al. Bone Marrow Transplantation 2001, 27, 16.
HIGH-DOSE IMMUNOSUPRESSIVE THERAPY WITH AUTOLOGOUS TRANSPLANTATION OF STEM HEMOPOIETIC CELLS AT A RHEUMATOID ARTHRITIS
I.G. Osina2, V.A. Rossiev1, L.S. Revchuk2, A.V. Karaulov3
iM.I. Kalinin Clinical Hospital, Samara, Russia; 2Samara Military-Medical Institute, Samara, Russia; 3I.M. Sechenov Moscow Medical Academy, Moscow, Russia
From 2000 to 2003 were made transplantations of autologous stem hemopoietic cells (TASHC) 3 patients with rheumatoid arthritis (RA). We demonstrate patient with RA and unfavorable prognostic after TASHC was possible to achieve remission of disease.
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.