DIAGNOSTIC VALUE OF SOME MARKERS OF IMMUNE INFLAMMATIONI IN ISCHEMIC HEART DISEASE
Belokopytova I. S., Moskaletz O. V., Yazdovskiy V. V.
Moscow Regional Research Clinical Institute named after M. F. Vladimirskogo, Moscow, Russia
Ischemic heart disease (IHD) is associated with chronic inflammation as usual. The role of a number of non-specific inflammatory markers (CRP, fibrinogen, neopterin and others), as well as cytokines and adhesion molecules in atherosclerosis and IHD pathogenesis has been discribed in details. The aim of our study was to access serum IL-6, neopterin, sICAM-1 and sVCAM-1 levels in patients with different forms of angina pectoris and to access their benefit as predictors of acute coronary syndrom. According to data obtained, there were no significant correlations between the values of those markers and angina functional class. Serum neopterin levels were higher in patients with multiple coronary vessels damage. Patients with acute myocardial infarction in their hystories showed significantly higher levels of neopterin and sICAM-1. Serum IL-6 and sVCAM-llevels were normal in all groops.
Key words: ischemic heart disease (IHD), atherosclerosis, intracellular adhesion molecule ICAM-1, vascular cell adhesion molecule VCAM-1, neopterin, interleukin-6
ВЗАИМОСВЯЗЬ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ И ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
Бражников А.Ю.1, Руднов В. А.1, Гусев Е.Ю.2
'ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет; 2Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Институт иммунологии и физиологии
УрО РАН, Екатеринбург, Россия
Цель работы: оценка патологической кровопотери с развитием геморрагического шока, осложнившей течение беременности и родов с позиции системного воспаления (СВ). Обследовано 2 группы пациентов: 1) 13 пациентов, у которых кровопотеря не сопровождалась развитием геморрагического шока; 2) 26 пациентов с клиническими проявлениями геморрагического шока. В каждой исследуемой группе определялись показатели системного воспаления - IL-6, IL-8, IL-10, TNFa, CRP, миоглобин, тропонин I, кортизол, D-димеры, гемостазиограмма и рассчитывали коэффициент уровень реактивности (УР) и значение шкалы СВ (>5 баллов). Геморрагический шок сопровождался развитием СВ в 84,6% случаев наблюдений, при отсутствие шока СВ зарегистрировано в 7,7% наблюдений.
Ключевые слова: геморрагический шок, системное воспаление
Проводимые в последнее время исследования показывают развитие системного воспаления (СВ) и системной воспалительной реакции (СВР) в ответ на различные повреждающие факторы неинфекционной природы [1, 2, 3]. В этой роли может выступать острая патологическая кровопотеря, осложнившая течение беременности и родов [4]. Следует отметить, что процесс гестации сопровождается напряжением многих систем организма,
в частности, системы гемостаза, активированные компоненты которой перекрестно взаимодействуют с медиаторами воспаления и быстро приводят к декомпенсации буферных систем, развитию коагулопатии (ДВС синдром) и СВ на фоне кровопотери [5]. Скорость и объем потери циркулирующей крови (ОЦК) с развитием геморрагического шока являются мощными триггерными факторами для развития и прогрессирования СВ
и СВР. В свою очередь, реализация программы типового патологического процесса СВ является патогенетической основой полиорганной недостаточности, развитие которой определяет критичность состояния даже после остановки кровотечения и формального возмещения ОЦК.
Цель работы. Изучить взаимосвязь системного воспаления и геморрагического шока при осложненном течении беременности и родов.
Материал и методы. В работе проанализированы данные обследования 39 женщин с осложненным течением беременности и родов (отслойка плаценты, гипотоническое кровотечение, эмболия амниотической жидкостью и др.). Основной критерий включения в исследуемую группу - наличие острой кро-вопотери не менее 10-15% ОЦК. Исследуемые группы:
1. «БЕЗ ШОКа» - пациенты, у которых течение беременности и родов было осложнено кровотечением без развития геморрагического шока (n=13, возраст 16-35 лет, средний возраст 26,8±1,7 года)
2. «ШОК» - пациенты, у которых течение беременности и родов было осложнено кровотечением с развитием геморрагического шока (n=26, возраст 19-41 лет, средний возраст 30,3±1,3)
В контрольную группу вошли условно здоровые женщины в репродуктивном возрасте (n=24, возраст 18 ^ 49 лет), а в группу сравнения условно здоровые женщины с физиологическими родами без осложнений (n=12, возраст 18 ^ 40 лет).
Для оценки выраженности цитокинемии иммунохемилюминесцентным методом (автоматический анализатор «Immulite» фирмы Siemens Medical Solutions Diagnostics, США)
определяли концентрации в крови цитокинов: интерлейкинов (IL) - 6, 8, 10 и TNFa, а также острофазного С-реактивного белка. Далее вычисляли интегральные показатели - коэффициент и уровень реактивности (КР и УР), по ранее опубликованному методу [6], которые характеризуют наличие и степень выраженности СВР (0-5). Регистрация СВ (> 5 баллов) проводилась с помощью интегральной шкалы СВ [7] с учетом наличия основных феноменов: СВР, диссеминированного внутрисосу-дистого свёртывания крови (ДВС) - уровень D-димеров > 1000 нг/мл, дистресс реакции нейроэндокринной системы (НЭС) - уровень кортизола > 690 нмоль/л, системного повреждения - уровень тропонина I > 0,2 нг/мл; уровень миоглобина > 60 нг/мл, ПОН (по шкале SOFA). Пред - СВ регистрировалось при 3-4 баллов по шкале СВ при УР > 2.
Статистический анализ проводили с использованием пакетов программ «Statistica 6.0 » и MS Excel 2000. Достоверность отличий частотного распределения УР в группах определяли с помощью критерия х2, p<0,05.
Результаты. У пациентов в группах контроля и сравнения признаков СВ зарегистрировано не было. В исследуемой группе большинство больных имело УР > 2, что отражало риск развития СВ. Причем, только 1 пациентка в группе без шока имела критический уровень СВР (УР-4), а в группе «ШОК» УР=4 и УР=5 фиксировались у 34,6% пациенток.
Интегральный показатель УР и другие критерии шкалы СВ позволили нам проанализировать частоту возникновения СВ во взаимосвязи с наличием шока. Развитие клинических признаков шока сопровождалось появлением критериев СВ у 84,6% больных (шкала СВ > 5 баллов), а ещё у 15,4% ситуация могла бы быть
Таблица. Описательная статистика и достоверные отличия интегральных шкал (СВ, ПОН) и УР в группах: «БЕЗ ШОКа», «ШОК» М±ст/Ме (25%-75%)
Показатель БЕЗ ШОКа (n=13) ШОК (n=26)
УР (балл) М±ст 2,23±1,01 3,27±1,12*
Ме (%) 2,0 (2,0-3,0) 3,0 (3,0-4,0)
Шкала СВ (балл) М±ст 2,77±1,01 5,92±1,83*
Ме (%) 3,0 (3,0) 6,0 (5,0-7,0)
Шкала SOFA (балл) М±ст 0,23±0,83 6,23±5,35*
Ме (%) 0 4,0 (3,0-10,0)
Примечание: группы контроля и сравнения не указаны, т.к. СВ и ПОН не были зарегистрированы; надстрочным шрифтом отмечены достоверные отличия (тест Манна-Уитни, р<0,05): * - от группы больных «БЕЗ ШОКа»
охарактеризована как зона риска развития СВ (пред - СВ, шкала СВ 3-4 балла). Наоборот, при отсутствии шока у пациентов доминировали проявления пред СВ - 76,9%, а наличие СВ регистрировалось только в одном случае (УР-4) и процесс носил субкомпенсирован-ный, обратимый характер. Данное наблюдение подтверждает существование тесной взаимосвязи между геморрагическим шоком и СВ при острой кровопотере у акушерских пациентов. Кроме того, развитие ПОН было характерно только для пациентов с шоком (табл.).
Для определения риска и зависимости развития СВ от наличия геморрагического шока, больные с УР = 4 и 5 баллов были объединены в исследуемых группах. Наличие геморрагического шока повышает вероятность развития СВ в 2,46-14,4 раз при регистрации УР > 3 баллов. Чем выше балл УР на фоне геморрагического шока, тем достовернее отличие между группами (табл.). Наиболее показательно сравнение групп с УР = 2 и УР = (4-5) баллов, когда риск развития СВ при наличие геморрагического шока повышался в 14,4 раза (отношение шансов - 14,4; доверительный интервал - 1,31-158,22; критерий Фишера - 0,02).
Выявленные закономерности характерны в первые 24 часа от начала кровопотери, поскольку уже к исходу первых суток у наиболее тяжёлых пациентов возникает высокая вероятность развития депрессивной фазы СВ с регистрацией УР 2-3 балла на фоне ПОН и других феноменов СВ. Следует отметить, что явления СВР были свойственны пациентам обеих групп и были ассоциированы с наличием кровопотери более 10-15% ОЦК а группы различались по степени цитокинемии.
Обсуждение. В настоящее время повышение концентрации цитокинов в крови на фоне острой патологической кровопотери у акушерских пациентов не вызывает сомнений. Очевидная картина предстает, если проводить анализ взаимосвязи острой кровопотери с развитием геморрагического шока и системного воспаления с применением интегральных шкал и коэффициентов (УР, шкала СВ и шкала SOFA). Полученные результаты показывают роль геморрагического шока, как мощного триггерного фактора развития СВ. При этом,
для пациентов групп с шоком и без шока были характерны проявления СВР и различия межДУ группами выявлялось прежде всего по наличию ПОН, как наиболее тяжелого осложнения геморрагического шока с реализацией СВ, являющегося патогенетической основой критического состояния. В целом, результатами исследования могут служить четкие рекомендации по предупреждению развития СВ и ПОН в случае геморрагических осложнений у акушерских пациентов. Ключевым моментом здесь является незамедлительная и комплексная коррекция геморрагического шока на фоне острой патологической (массивной) кровопотере, осложнившей течение беременности и родов.
Выводы. Системное воспаление на фоне острой кровопотери более 10-15% ОЦК развивается у части пациентов. Острая патологическая кровопотеря у акушерских пациентов с развитием геморрагического шока сопровождается наиболее тяжелыми проявлениями СВР и СВ, что является патогенетической основой критического состояния и формирования полиорганной недостаточности. Оценка СВР и СВ возможна с применением интегральных показателей - КР и УР и шкалы СВ.
СПИС
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.