ЭО, 2013 г, № 3 © Б.Г. Юдин
БИОМЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В АНТРОПОЛОГИЧЕСКОЙ ПЕРСПЕКТИВЕ
Ключевые слова: биомедицинское исследование, этическая экспертиза исследований, информированное согласие, медицинское вмешательство
В статье рассматривается практика проведения современных биомедицинских исследований. Отмечается, что этическое регулирование таких исследований может быть интерпретировано не только как совокупность специфических социальных технологий, но и как фундаментальное переосмысление социальной роли человека как испытуемого, связанное с уважением его автономии и человеческого достоинства.
Понятие биомедицинского исследования (БМИ), вообще говоря, можно интерпретировать широко, включая в него все те исследования, которые проводятся на любых живых объектах. В последние десятилетия, однако, принято относить это понятие не к любому исследованию в области биологии и (или) медицины, а только к такому, в котором в качестве испытуемого выступает человек (либо животное; впрочем, поскольку данная статья посвящена антропологии исследований, все то, что касается животных, мы оставим за ее рамками). Это обстоятельство - участие в исследовании человека -влечет за собой множество самых разнообразных последствий.
Прежде всего следует обратить внимание на то, что тематика, проблематика, стандарты организации и проведения этих исследований исторически формировались под воздействием не только биологической науки, но и в значительной мере - потребностей медицинской практики. Более того, согласно М. Фуко, например, именно клиника явилась тем институтом, в рамках которого зарождались биомедицинские исследования в их современных очертаниях. С появлением в конце XVIII - начале XIX в. клиники как социальной формы организации массовой медицинской помощи, рассчитанной на бедные слои населения, богатые, оплачивая такую помощь, извлекают из нее и собственное благо. Богатый, пишет Фуко, получает "пользу от помощи, оказываемой бедным госпитализированным: платя за то, чтобы их лечили, на самом деле он заплатит за то, чтобы лучше были изучены болезни, которыми он сам может быть поражен" (Фуко 1998: 137).
Между прочим, во многом благодаря этой теснейшей связи с повседневной, рутинной медицинской практикой клинические исследователи в общем и целом счастливо избегали тех проблем практического "внедрения" результатов своих изысканий, с которыми приходилось мучиться представителям других областей научного знания. Более того, именно в биомедицине впервые формировались институциональные структуры и механизмы, обеспечивающие устойчивое взаимодействие исследовательской лаборатории с клиникой. Сегодня клиническая практика не только непрерывно подпитывается тем, что достигнуто в исследовательских лабораториях, не только выступает в качестве полигона для проверки, корректировки, отработки исходящих
Борис Григорьевич Юдин - д. филос. н., профессор, член-корреспондент РАН; e-mail: byudin@yandex.ru
из лаборатории новаций, но и сама, в свою очередь, столь же непрерывно генерирует проблемы, требующие все новых и новых исследований. Именуя такую практику рутинной, следует иметь в виду, что рутинность в данном случае отнюдь не носит застойный характер, что она, напротив, весьма динамична, поскольку ее непрерывно подпитывают все новые научные знания.
В высшей степени примечательна с этой точки зрения нынешняя тенденция все более широкого распространения доказательной медицины (evidence-based medicine). Доказательная медицина - это феномен, заслуживающий специального обсуждения (Власов 2001), в том числе и философского. Здесь же стоит обратить внимание на то, что конечный замысел доказательной медицины можно было бы описать так: вся клиническая практика, без какого бы то ни было изъятия, должна быть построена на научной основе, т.е. исходя из данных, полученных и обоснованных в ходе биомедицинских исследований. Иными словами, все манипуляции, совершаемые врачом, и все его предписания должны опираться не на его опыт и интуицию, а на четкие, однозначно понимаемые стандарты. Сами же эти стандарты строятся на такой достоверной основе, как результаты проведенных ранее биомедицинских исследований.
Предполагается, таким образом, что в идеале вся совокупная клиническая практика должна быть реконструирована, превратившись в приложение и продолжение биомедицинского исследования, разумеется, тоже совокупного. А это значит, что каждую ее деталь, вплоть до мельчайшей, необходимо будет подвергнуть рефлексии, проводимой с помощью научно-исследовательских средств и методов. Иными словами, вся эта совокупная клиническая практика изначально должна быть представлена как некоторое законосообразно организованное целое, которое затем подвергается мысленному расчленению на отдельные элементы. В итоге же должны быть найдены и статистически обоснованы параметры оптимального функционирования всякого такого элемента. Скажем, любое предписание врача будет оправдываться тем, что в ходе проведенных ранее клинических исследований, в которых участвовали пациенты с тем же самым диагнозом, именно этот препарат именно в этой дозировке показал наилучший результат1.
В конечном счете через жернова доказательной медицины надлежит пройти каждой отдельной детали клинической практики. К примеру, на научной основе должны быть оптимизированы такие параметры, как количество, продолжительность, частота и т. д., вплоть до содержания, контактов между лечащим врачом и пациентом. И, далее, оптимизации требуют действия не только врачей, но и всего другого медицинского персонала: медсестер, специалистов, обслуживающих разнообразную медицинскую аппаратуру, фармацевтов, контролирующих то, как организм пациента реагирует на те или иные препараты и их сочетания, менеджеров, организующих согласованное взаимодействие всех тех, кто вовлечен в обслуживание пациента... Можно полагать, следовательно, что развитие доказательной медицины демонстрирует стремление выстроить на научной основе (сделав предварительно объектом всеобъемлющих исследований) всю клиническую практику в целом.
* * *
Важно, далее, различать два типа БМИ - один из них, более традиционный, связан с тем, что называют медицинским вмешательством (в дальнейшем для краткости будем говорить просто о вмешательстве), т.е. непосредственным воздействием на биологический организм и (или) психику испытуемого. Интенсивность такого рода вмешательств может варьировать в самых широких пределах - от приема испытуемым таблетки, забора капли крови или вопроса, в котором интервьюер касается интимной темы, до испытания новой терапевтической технологии, длительного подключения к какой-либо установке, такой, например, как аппарат искусственной вентиляции легких, или даже хирургической операции.
Вот как интерпретируется термин "вмешательство" в документе Совета Европы, касающемся биомедицинских исследований, а именно, в Пояснительном докладе, сопровождающем Протокол о биомедицинских исследованиях, который является дополнением к Конвенции о биомедицине и правах человека: «... термин "вмешательство" означает физическое вмешательство. Данный термин включает другие типы вмешательства в той мере, в какой они представляют угрозу психическому здоровью лица. Термин "вмешательство" следует толковать в широком смысле; в контексте настоящего Протокола он включает все действия медиков и все виды взаимодействия, касающиеся здоровья или благополучия лиц в рамках систем здравоохранения или любой иной структуры в целях научных исследований. Исследования с применением опросов, интервью и наблюдения в контексте Протокола о биомедицинских исследованиях представляют собой вмешательство, если они влекут за собой риск для психического здоровья лица. Опросы или интервью могут представлять угрозу психическому здоровью участника исследований, если они содержат вопросы интимного характера, способные нанести психологический вред» (Пояснительный доклад. 2007: 139).
В общем и целом всякое вмешательство, осуществляемое в ходе исследования, моделирует определенную процедуру - диагностическую, профилактическую, терапевтическую, из числа тех, что составляют рутинную медицинскую практику. Важно отметить при этом, что в исследовании каждое вмешательство бывает сопряжено с некоторым риском для здоровья, благополучия, биологической или психической целостности, а может быть, и самой жизни испытуемого.
Конечно, и любое рутинное медицинское вмешательство несет в себе какую-то долю риска. В этом случае, однако, он обычно считается более приемлемым и морально оправдывается по несколько иным основаниям, чем тот риск, который проистекает из участия в исследовании. Идти на риск, связанный с рутинной терапевтической процедурой, пусть даже и весьма сложной, такой, скажем, как имплантация органа, пациента побуждают его собственные интересы, а не интересы науки или человечества (т.е. будущих пациентов)2.
В свою очередь, и участник исследования может соглашаться стать испытуемым, руководствуясь не столько интересами науки или общества, сколько стремлением получить благо для самого себя, скажем, лечение новым, предположительно более эффективным, чем все существующие, препаратом. Но сам препарат в ходе исследования еще только должен пройти проверку, так что его эффективность и даже безопасность отнюдь не гарантированы, а риск для здоровья, благополучия, самой жизни испытуемого никак не исключен. Давая согласие участвовать в исследовании, он тем самым осознанно принимает на себя и связанный с этим риск.
Второй тип БМИ не предполагает вмешательств - объектом изучения в этом случае являются персональные данные индивидов либо биологические образцы, т.е. фрагменты биологических тканей, изъятые у них ранее для каких-то иных, например, диагностических целей. Прогресс современной биомедицины ведет к тому, что исследования, проводимые на такого рода объектах, позволяют получать все большие объемы ценной научной информации. Риск для участников исследования в этом случае не связан непосредственно с угрозой их здоровью, он носит принципиально иной характер - возникает опасность несанкционированного доступа посторонн
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.