УДК 612.821
ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ СПОНТАННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПОЗЫ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ © 2014 г. Л. А. Жаворонкова1, А. В. Жарикова1, О. А. Максакова2
Институт высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН, Москва 2Институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАН, Москва Поступила в редакцию 04.04.2012 г.
У 9 пациентов (23.6 ± 3.15 лет), перенесших тяжелую черепно-мозговую травму (ЧМТ), сопровождавшуюся потерей способности поддерживать вертикальную позу, выполнено комплексное клини-ко-электроэнцефалографическое исследование при спонтанном восстановлении вертикальной позы (ВП). Пациенты были разделены на подгруппы в соответствии с их функциональным дефицитом, оцененным по международным шкалам (МРА1, ¥1М, ММБЕ), что определялось тяжестью ЧМТ. Проведено сопоставление с данными 10 здоровых испытуемых (22.8 ± 0.67 лет). У пациентов с умеренным повреждением мозга и быстрым восстановлением ВП (в течение двух недель) при переходе в положение сидя выявлены признаки сходства с реактивными перестройками ЭЭГ здоровых людей при поддержании ВП, в виде преимущественного увеличения когерентности ЭЭГ в правом полушарии для большинства диапазонов ритмов, однако при подержании ВП на этом этапе восстановления реактивные перестройки ЭЭГ сохраняли патологические знаки. У пациентов с более грубым функциональном дефицитом при спонтанном восстановлении ВП наблюдали "гиперреактивные" перестройки ЭЭГ для всех диапазонов ритмов без отчетливой регионарной специфики, проявлявшиеся независимо от латерализации поражения мозга, что может быть ЭЭГ-маркером положительной динамики восстановления ВП. У пациентов с грубым повреждением мозга, выраженным функциональным дефицитом и длительным (более 3 месяцев) отсутствием спонтанного восстановления ВП выявлено отсутствие реактивных перестроек ЭЭГ при их "пассивной" вертикали-зации, что может быть маркером негативного прогноза.
Ключевые слова: вертикальная поза, черепно-мозговая травма, ЭЭГ.
DOI: 10.7868/S0131164614010214
Вертикальная поза является одной из наиболее важных функций человека, механизмы ее нарушения привлекают внимание исследователей и клиницистов с давних времен [1—6]. Результаты многолетних исследований позволили сформировать представление о контроле вертикальной позы, как функции, реализующейся при взаимодействии ряда мозговых структур, сложном процессе интеграции и существовании единой глобальной системы переработки информации [7—10]. Концепция многоуровневого построения произвольных движений Н.А. Бернштейна предусматривает иерархичность взаимодействий между мозговыми центрами в ходе регуляции двигательной активности при ведущем контроле коры, что справедливо и для функции контроля вертикальной позы [1, 8—10]. Механизмы, обеспечивающие поддержание позы человека, чрезвычайно стабильны (консервативны) и осуществляются у разных людей с использованием одних и тех же
принципов взаимодействия между мозговыми структурами [11].
Изучение механизмов поддержания вертикальной позы человека вышло на новый уровень в связи с подготовкой и осуществлением запуска человека в космос. В условиях отсутствия гравитации поддержание вертикальной позы космонавта нарушено, а длительное пребывание в космосе сопровождается изменениями во всех звеньях системы и серьезными нарушениями двигательных функций [12, 13]. Механизмы восстановления вертикальной позы после возвращения космонавтов из длительных полетов имеют не только теоретический, но и практический интерес, в частности, при реабилитации больных с двигательными нарушениями. В этих исследованиях была выявлена важная роль тактильной чувствительности стоп, поставляющей информацию о свойствах опоры и взаимном расположении сегментов тела, в том числе при нарушении поддер-
жания вертикальной позы в условиях невесомости [12—15]. Наряду с этим было показано, что вестибулярная система в этих условиях обеспечивает определение положения оси тела относительно вектора гравитации, а зрительная система — тонкую регуляцию поддержания тела в определенном положении в пространстве. Однако ни один из перечисленных сенсорных входов не является определяющим и не дает всей необходимой информации о нарушении вертикальной позы в условиях невесомости [15—17]. Моделирование ситуаций, приближенных к отсутствию гравитации, в виде длительного функционирования человека в горизонтальном положении, а также в условиях сухой иммерсии, внесло важный вклад в понимание механизмов нарушения и восстановления вертикальной позы у космонавтов, а также у пациентов с разными формами церебральной патологии [12, 13].
В повседневной жизни человека случаются ситуации, приводящие к длительному (или постоянному) нарушению способности поддерживать вертикальную позу, сопровождающемуся длительной нетрудоспособностью или инвалидиза-цией [18, 19]. Это касается последствий тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ), жертвами которой становятся преимущественно здоровые люди трудоспособного возраста.
Тяжелая ЧМТ, как правило, сопровождается множественным повреждением корковых и подкорковых структур, в том числе, очагового характера, а также дегенерацией аксонов с разрушением проводящих путей — диффузное аксональное повреждение (ДАП) [20—26]. По современным представлениям, дезинтеграция, обусловленная поражением проводящих путей, является важным патогенетическим фактором ЧМТ [24, 25]. Именно поэтому травматические повреждения мозга обычно приводят к множественному нарушению функций организма, в том числе и позно-го контроля, которое трудно объяснить только локальными формами поражения мозга [24, 25]. В отличие от других видов церебральной патологии (инсульты, опухоли и др.), при травмах головного мозга нарушение позного контроля становится одним из главных инвалидизирующих факторов [27]. Как и любая другая функция, способность к поддержанию вертикального положения тела может восстанавливаться спонтанно, и механизмы, лежащие в основе такого восстановления, остаются вопросом для изучения.
Способность стоять является базисной для восстановления навыков ходьбы, что, в целом, играет важную роль в независимом перемещении и самообслуживании пациентов с последствиями ЧМТ [28, 29]. Широкое внедрение неинвазивных методов оценки активности нейронов мозга человека — ЭЭГ, функциональная магнито-резонанс-ная томография (фМРТ), позитронно-эмиссион-
ная томография (ПЭТ) — внесло неоценимый вклад в понимание центральных механизмов разных сфер деятельности человека [30—32]. Особое место в этих исследованиях отводится ЭЭГ, так как современные методы ее анализа, в частности, функции когерентности, позволяют оценить степень функциональной связанности между различными областями головного мозга. Данный метод анализа ЭЭГ является информативным и успешно используется при изучении высших психических, двигательных и других функций у здоровых людей и пациентов с разными формами церебральной патологии, как в нашей стране, так и за рубежом [33—46].
Использование традиционной ЭЭГ имеет ограничения технического характера, в частности, в условиях различных видов двигательной активности. Появление современных технологий, в частности, телеметрической ЭЭГ, расширило возможности изучения мозга человека в сложных экспериментальных ситуациях, в том числе при двигательных нагрузках и в условиях поддержания вертикальной позы. Факты, полученные к настоящему времени при использовании традиционной ЭЭГ и имеющие отношение к рассматриваемой проблеме, проясняют участие мозговых структур, в частности, в корректировке положения тела при дестабилизации или при подготовке целенаправленного движения [32 , 33].
Современные методы нейровизуализации (фМРТ и трактографии), позволили установить, что у спортсменов даже с умеренной или легкой ЧМТ, не сопровождавшейся неврологическими нарушениями, выявляются отличающиеся от нормы особенности функционирования мозга [32, 33]. Однако нейрофизиологические механизмы восстановления позного контроля у пациентов с последствиями ЧМТ остаются недостаточно изученными.
Целью настоящего исследования явился анализ ЭЭГ-параметров на разных этапах спонтанного восстановления вертикальной позы — от положения лежа к положениям сидя и стоя, при наличии и в отсутствии зрительного контроля, у пациентов с разной степенью функционального дефицита в результате тяжелой ЧМТ
МЕТОДИКА
В исследование были включены пациенты с последствиями ЧМТ разной степени тяжести, преимущественно тяжелой, приводящей к длительному нарушению сознания (9 человек — 6 мужчин и 3 женщины, правши, средний возраст 23.6 ± 3.15 лет), после перевода их из отделения реанимации в отделение травмы Института нейрохирургии, где проводилось комплексное кли-нико-электроэнцефалографическое исследова-
ние. К моменту исследования все пациенты были в сознании, понимали и выполняли инструкции, но не были в состоянии самостоятельно поддерживать вертикальную позу. Травма оценивалась как тяжелая у 8 человек из группы, в соответствии с показателем Шкалы комы Глазго (ШКГ), в первые несколько суток после ЧМТ (от 4 до 10 баллов по ШКГ) и с длительностью комы от 4 до 47 суток. У одного пациента была диагностирована ЧМТ средней тяжести: 14 баллов по ШКГ и с комой в течение суток. У всех пациентов были множественные поражения мозга, у 4 человек — ДАП, в двух случаях выявлены очаговые изменения в левом полушарии и в двух — в правом (таблица).
Все пациенты проходили неврологический осмотр, а также инструментальные виды исследования — компьютерную томографию, МРТ и др. Наряду с этим определялись дополнительные параметры состояния пациентов на момент исследования, с использованием количественных шкал: интегральная оценка функциональных возможностей с учетом всех сфер деятельности — шкала MPAI-3 (норма — 0, максимальный дефект 136 баллов); состояние высших психических функций — шкала MMSE (норма — 30 баллов); степень функциональной адаптации пациентов — шкала FIM (норма — 126 баллов); успешность произвольного позного контроля — шкала Берга (ШБ, норма — 56 баллов) [47].
Поскольку контроль вертикальной позы у пациентов восстана
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.