научная статья по теме ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВРЕМЕННОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ В СОЧЕТАНИИ С РОБОТИЗИРОВАННОЙ КИНЕЗОТЕРАПИЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ Биология

Текст научной статьи на тему «ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВРЕМЕННОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ В СОЧЕТАНИИ С РОБОТИЗИРОВАННОЙ КИНЕЗОТЕРАПИЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ»

УДК 612.821

ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВРЕМЕННОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ В СОЧЕТАНИИ С РОБОТИЗИРОВАННОЙ КИНЕЗОТЕРАПИЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ © 2015 г. А. П. Шеин, Г. А. Криворучко, О. Г. Прудникова

ФГБУРоссийский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. акад. Г.А. Илизарова"МЗРФ, Курган E-mail: sheinap@mail.ru Поступила в редакцию 15.06.2014 г.

Проведена электронейромиографическая (ЭНМГ) оценка эффективности кратковременного комбинированного курса нейрореабилитации (временной эпидуральной стимуляции спинного мозга в сочетании с роботизированной кинезотерапией) в восстановительном лечении больных с травматической болезнью спинного мозга. До и после завершения курса комбинированной инструментальной нейрореабилитации (продолжительность курса — 2—3 недели) обследовано 75 больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы. Использованы методы глобальной и стиму-ляционной (^-рефлексы, М-ответы) электромиографии. На основе ЭНМГ-данных рассчитывались индексы сенсомоторного дефицита (ИСД) и их постреабилитационные тренды. ЭНМГ-при-знаки регресса сенсомоторного дефицита в нижних конечностях отмечены в 46.6% случаев, в верхних конечностях (при повреждении шейного отдела позвоночника) — в 78.6% случаев. Стабилизирующий эффект использованной технологии нейрореабилитации выявлен в среднем в 24.0% случаев. В 18.8% случаев применение комбинированной технологии нейрореабилитации оказалось неэффективным. Показанием к применению серии курсов комбинированной нейрореаби-литации могут служить ЭНМГ-признаки частичного сохранения проводимости по кортикоспи-нальным трактам и положительный тренд ИСД после завершения каждого курса.

Ключевые слова: позвоночно-спинномозговая травма, электронейромиография, эпидуральная электростимуляция, роботизированная кинезотерапия.

Б01: 10.7868/80131164615010130

Согласно современным представлениям, в основе как истинного восстановления, так и компенсации нарушенных функций при повреждениях головного и спинного мозга (СМ), лежат механизмы нейропластичности — способности различных отделов ЦНС к реорганизации за счет структурных изменений в нейронных сетях, реализующих те или иные функции управления двигательной активностью. В активации механизмов нейропластичности решающая роль принадлежит естественным потокам специфической аф-ферентации со стороны паретичных конечностей, возникающим в условиях специализированной кинезотерапии, в частности, так называемого "роботизированного тренинга" [1]. Показано, что под влиянием тренировок с применением роботизированных программно-аппаратных комплексов у больных с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ) с синдромом ча-

стичного нарушения проводимости по СМ за счет активации пластических процессов в супраспи-нальных моторных центрах, участвующих в управлении позной и локомоторной активностью мышц (в первичной и вторичной сенсомоторных зонах, а также в мозжечке), происходит заметное улучшение функций поддержания вертикального равновесия и ходьбы [2, 3].

Другой не менее перспективной технологией восстановления двигательных функций у больных с ТБСМ является электростимуляция СМ [4, 5], которая, в частности, может быть использована (при соблюдении определенных условий) для активации спинальных нейронных структур, известных под названием "спинальный локомоторный генератор" [6, 7]. Отмечено, что электростимуляция СМ наиболее эффективна в сочетании со специализированной кинезотерапией [8—12].

Целесообразно подчеркнуть, что применение не утративших свою значимость традиционных методов реабилитации (лечебная физкультура — ЛФК, массаж, электростимуляция мышц и пр.) в позднем периоде ТБСМ с целью восстановления двигательных функций у больных с тяжелыми повреждениями СМ, несмотря на значительные временные и трудовые затраты, в ряде случаев оказывается малоэффективным или неэффективным: у пациентов наблюдаются признаки дальнейшего прогрессирования сенсомоторного дефицита [13]. Это обстоятельство послужило дополнительным стимулом к разработке, совершенствованию и применению новых хирургических и консервативных нейрореабилитационных технологий [8, 14].

Целью настоящей работы была электронейро-миографическая (ЭНМГ) оценка эффективности кратковременного комбинированного курса инструментальной нейрореабилитации — временной эпидуральной электростимуляции СМ в сочетании с роботизированной кинезотерапией, в восстановительном лечении больных с ТБСМ.

МЕТОДИКА

До лечения и после его завершения (перед выпиской из стационара) обследовано 75 больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы (период ТБСМ — поздний, способность к самостоятельному перемещению — отсутствует, показание к применению временной эпидураль-ной стимуляции в сочетании с роботизированной терапией —неэффективность применения традиционных методов реабилитации (ЛФК) и про-грессирование неврологической симптоматики), распределенных по локализации повреждения на две группы.

Первая группа — 28 пациентов (22 мужчины и 6 женщин, в возрасте 19—54 лет (средний возраст 30.2 ± 2.0 лет) с последствиями повреждения шейного отдела позвоночника. Распределение выборки по характеру двигательных расстройств (по клиническим признакам): верхний вялый па-рапарез, нижняя спастическая параплегия — 17 человек, верхний вялый парапарез, нижний спастический парапарез — 11 человек.

Вторая группа — 47 пациентов (36 — мужского, 11 — женского пола, в возрасте 8—56 лет, средний возраст 34.9 ± 1.9 лет) с последствиями повреждения грудного (34 пациента) и поясничного (13 пациентов) отделов позвоночника. Распределение выборки по характеру двигательных расстройств (по клиническим признакам): нижняя параплегия — 25 человек (спастическая — 16, вялая — 9), нижний парапарез — 22 человека (спастический — 4, вялый — 18).

Часть обследованных больных (15 человек из первой группы и 8 — из второй) проходили ранее два или три курса комбинированной инструментальной нейрореабилитации. У этих больных анализировались данные после завершения последнего курса восстановительного лечения.

Основу примененной технологии нейрореаби-литации составляло сочетание временной эпиду-ральной электростимуляции СМ с роботизированной кинезотерапией.

Амплитудные параметры электростимуляции подбирались индивидуально (по субъективным ощущениям пациентов и наличию признаков вызванной сократительной активности в паретич-ных мышцах). Продолжительность курса — 2— 3 недели. Используемое оборудование: электроды имплантируемые эпидуральные "ПБ4 13.01.100" (ООО "Лаборатория медицинской техники", Россия), диаметр и длина контакта — соответственно 1.2 мм и 3.0 мм; электростимулятор Миоритм-021 ("Миоритм ПАО", Украина), роботизированный аппаратный комплекс "Locomat" ("Hocoma", Швейцария). Электроды вводились выше и ниже области повреждения спинного мозга. Электростимуляция осуществлялась сериями импульсов длительностью 16 с, использовалось соотношение длительности серии к длительности паузы — 1 : 1. Интенсивность стимулов подбиралась индивидуально (на уровне сенсорного и/или двигательного порогов). Длительность процедуры — 15—20 минут, 2 раза в день. Общее количество сеансов варьировало в пределах 20—25. Количество кинезотерапевтических сеансов на установке "Locomat" — от 5 до 24 (в среднем — 11), длительность одного сеанса — 60 минут.

В работе использован комплекс взаимодополняющих показателей глобальной и стимуляцион-ной (^-рефлексы, М-ответы) электронейромио-графии.

Регистрация и анализ биоэлектрической активности мышц производились с использованием цифровой системы электромиографии (ЭМГ) и вызванных потенциалов "Viking-IV" ("Nicolet Biomedical", США). Использовалась глобальная ЭМГ в условиях выполнения пробы "максимальное произвольное напряжение". Тестировалось восемь мышц верхних конечностей (m. deltoideus, m. biceps brachii, m. triceps brachii (cap.lon.), m. extensor digitorum, m. flexor carpi radialis, m. flexor carpi ulnaris, mm. thenar, mm. hypothenar) и четыре мышцы — нижних (m. tibialis anterior, m. gastrocnemius (caput lateralis), m. rectus femoris, m. biceps femoris). При регистрации ЭМГ применялся биполярный тип отведения стандартными поверхностными электродами (диаметр 8 мм, межэлектродное расстояние 10 мм). Программно (в on-line режиме) определялась средняя амплитуда (СА) интерференционной ЭМГ (мВ).

Методом стимуляционной ЭМГ (регистрация М-ответов) исследовались m. deltoideus, m. biceps brachii, m. triceps brachii (cap. lon.), m. extensor digi-torum, m. flexor carpi radialis, m. flexor carpi ulnaris, mm. thenar, mm. hypothenar на верхних конечностях и m. tibialis anterior, m. gastrocnemius ^арШ lateralis), m. rectus femoris, m. soleus, m. extensor digi-torum brevis, m. flexor digitorum brevis на нижних конечностях. Кроме того, регистрировались максимальные ^-рефлексы m. gastrocnemius (cар. lateralis) и m. soleus при стимуляции n. tibialis в области подколенной ямки. Способ отведения М-ответов и ^-рефлексов — монополярный ("belly-tendon"). Максимальная амплитуда М-ответа ("от пика до пика") определялась при воздействии на двигательный нерв электрическим импульсом супрамаксимальной интенсивности длительностью 1 мс. Максимальная амплитуда ^-рефлексов ("от пика до пика") m. gastrocnemius (caput lateralis) и m. soleus регистрировалась в условиях интерактивного подбора оптимальной интенсивности стимула и адекватного позиционирования стимулирующего электрода над нервом.

У больных первой группы (последствие травмы шейного отдела позвоночника) тестировались как верхние, так и нижние конечности, у больных второй группы (последствие травмы грудного и поясничного отделов позвоночника) — только нижние.

В качестве интегрального показателя, позволяющего отслеживать изменения функционального статуса сенсомоторного аппарата верхних и нижних конечностей у больных с ТБСМ под влиянием тех или иных реабилитационных воздействий, применен предложенный нами [15] индекс сенсомоторного дефицита (ИСД), разработанный с учетом общих требований и рекомендаций относительно кон

Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.

Показать целиком