ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА, 2014, том 40, № 3, с. 66-72
УДК 612.821
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ВНУТРИСЕРДЕЧНАЯ АСИНХРОНИЯ МИОКАРДА © 2014 г. О. Ю. Атьков1, Е. Ю. Попова1, С. Г. Горохова2
1Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова 2Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
E-mail: cafedra2004@mail.ru Поступила в редакцию 15.08.2012 г.
Тканевая допплерография (TDI) является одним из основных методов количественной оценки синхронности движений миокарда желудочков сердца. С целью изучения определяемых при TDI показателей физиологической внутрисердечной асинхронии проведено обследование 32 здоровых добровольцев (18 мужчин и 14 женщин, средний возраст 35.8 ± 11.0 лет), у которых в анамнезе и при стандартном клинико-инструментальном обследовании не было выявлено никаких сердечно-сосудистых заболеваний. Определены и сопоставлены предлагаемые относительные показатели систолической и диастолической асинхронии (индексы внутрижелудочковой и межжелудочковой гетерогенности, рассчитанные в 8 сегментах на базальном и среднем уровнях миокарда) и традиционные абсолютные показатели (септально-латеральная задержка S-L, интервалы QS, QE, TsSD, TESD). Приведены данные об установленном диапазоне нормальных значений относительных показателей физиологической асинхронии миокарда у здоровых лиц. Выявлена большая выраженность систолической и диастолической асинхронии на среднем уровне желудочков по сравнению с базальным уровнем, а также диастолической асинхронии по сравнению с систолической, что обсуждается с точки зрения теории однослойного спирального строения миокарда.
Ключевые слова: сокращение миокарда/физиология, асинхрония/диссинхрония миокарда, эхокар-диография, тканевая допплерография.
Б01: 10.7868/80131164614030047
Внутрисердечной асинхронии, то есть нарушению скоординированной работы отдельных участков миокарда, придают большое значение, поскольку она связана с систолической и диастолической функцией сердца [1]. Для определения асинхронии миокарда могут быть использованы различные инвазивные и неинвазивные методы исследования сердца. Ряд из них — вентрикуло-графию, радиоизотопные исследования сердца, магнитно-резонансную томографию — редко применяют с этой целью в клинической практике, поскольку они имеют различные ограничения с точки зрения адекватной оценки асинхронии миокарда, среди которых низкое временное разрешение и невозможность оценки в режиме реального времени [2—5]. В то же время эхокардио-графические методы исследования внутрисер-дечной асинхронии получают все большее распространение, так как в основном дают достаточную информацию и, кроме того, благодаря широкому внедрению ультразвуковых диагностических систем более доступны [6, 7].
Оценка внутрисердечной асинхронии при трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) подразумевает, в первую очередь, желудочковую асинхронию и базируется на измерении движе-
ний стенок желудочков в систолу и диастолу. Визуализация сердца с помощью современных методик ЭхоКГ, в том числе в режиме импульсно-волнового тканевого допплера (PWTDI), позволяет не только обнаружить, но и количественно охарактеризовать асинхронию по ряду рассчитываемых параметров, которые отражают неоднородность сокращения миокарда.
Используя PWTDI, межжелудочковую и внут-рижелудочковую асинхронию выявляют при различных патологических состояниях сердца, включая кардиомиопатии, коронарную ишемию, нарушения ритма сердца, хроническую сердечную недостаточность [8]. Вместе с этим продемонстрировано существование физиологической гетерогенности движения стенок желудочков сердца у здоровых людей [9]. О наличии асинхро-нии преимущественно судят по абсолютным значениям интервала временной задержки сегментов желудочков в сердечном цикле (например, интервал QS от начала зубца Q электрокардиограммы до пика систолической скорости миокарда в заданном участке 8т). Относительные показатели внутрисердечной асинхронии до настоящего времени почти не изучены. Однако именно они отличаются от абсолютных показателей низ-
ким разбросом значений у разных пациентов и незначительной межоператорской ошибкой.
В связи с этим целью настоящей работы стало исследование относительных показателей физиологической межжелудочковой и внутрижелудоч-ковой асинхронии, определяемых методом PWTDI, у здоровых лиц.
МЕТОДИКА
На базе отделения функциональной диагностики НУЗ ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО "РЖД" была обследована группа из 32 здоровых добровольцев (18 мужчин и 14 женщин, средний возраст 35.8 ± 11.0 лет), у которых в анамнезе и при стандартном клинико-инструментальном обследовании не было выявлено никаких сердечно-сосудистых заболеваний. Протокол обследования пациентов включал традиционный клинический осмотр, электрокардиографию (ЭКГ), велоэр-гометрию, ЭКГ — суточное мониторирование по Холтеру, эхокардиографию.
Эхокардиография. Стандартную эхокардиографию, включая допплеровское исследование сердца, выполняли на ультразвуковой системе iE 33 фирмы "Philips". Параллельно эхокардиографии осуществляли регистрацию ЭКГ, при проведении которой электроды накладывали одновременно на правое плечо, левое плечо и нижнюю границу реберной дуги справа.
Объемы полостей сердца, и фракцию выброса левого желудочка (ЛЖ) определяли по изображениям, полученным из апикального доступа в четырех- и двухкамерных позициях. Фракцию выброса ЛЖ рассчитывали по методу Simpson. Диа-столическую функцию ЛЖ оценивали на основании допплерографии трансмитрального кровотока по максимальным скоростям пиков раннего (E) и позднего (A) диастолического наполнения и их соотношению (E/A).
Тканевая допплерография (TDI). Исследование выполняли в PWTDI режиме из апикального доступа в четырех- и двухкамерных позициях. Регистрацию тканевой допплерограммы проводили на базальном и среднем уровнях миокарда в 8 сегментах, локализованных в латеральной, септаль-ной и нижней стенках ЛЖ на базальном и на среднем уровне миокарда.
Показатели желудочковой асинхронии определяли при о$,-Ипв анализе полученных допплеро-грамм. Систолическую асинхронию оценивали по абсолютным значениям интервала QS (время электромеханического сопряжения миокарда) от начала зубца Q желудочкового комплекса ЭКГ до начала волны S спектральной кривой тканевой допплерограммы. Измерения QS проводили в каждом сегменте в 3 сердечных циклах с последующим расчетом среднего арифметического зна-
чения данного показателя. Из полученных значений на базальном и среднем уровне ЛЖ выделяли максимальные и минимальные посегментарные значения ОБ (ЬУтах, ЬУтШ).
За относительный показатель систолической электромеханической асинхронии принимали индексы внутрижелудочковой гетерогенности и межжелудочковой гетерогенности, которые рассчитывали по формулам:
ВГС = (ЦУтах - 1¥тп„)/1УтаХ) X 100, (1)
МГС = ((ЯУт - 1Ут)/^УтаХ) X 100, (2)
где ВГС — индекс внутрижелудочковой гетерогенности систолической, МГС — индекс межжелудочковой гетерогенности систолической, ЬУтах — максимальное значение электромеханического интервала ЛЖ, ЬУтПп — минимальное значение электромеханического интервала ЛЖ, ЯУт — среднее значение электромеханического сопряжения правого желудочка (ПЖ), ЯУтах — максимальное значение электромеханического интервала ПЖ, ЬУт — среднее значение электромеханического сопряжения ЛЖ.
Расчеты индексов проводили раздельно для каждого уровня: ВГбС и МГбС— для базального, ВГсрС и МГсрС — для срединного.
Показатели диастолической асинхронии рассчитывали аналогично показателям систолической асинхронии. Измеряли интервал ОЕ — время от начала зубца О ЭКГ до начала диастолической волны Е тканевой допплерограммы. Рассчитывали: 1) внутрижелудочковую гетерогенность диа-столическую на уровне базальных сегментов (ВГбД), 2) внутрижелудочковую гетерогенность диастолическую на уровне средних сегментов миокарда (ВГсрД). Межжелудочковую диастоли-ческую асинхронию не оценивали.
Кроме того, рассчитывали: 1) абсолютный показатель септально-латеральной (Б-Х) задержки как разницу интервалов ОБ перегородочного и бокового сегментов на базальном и на среднем уровне (Б-Ьб и Б-Хср); 2) относительный показатель систолической асинхронии ТбББ — стандартное отклонение электромеханического интервала ОБ по всем изучаемым сегментам, 3) относительный показатель диастолической асинхронии — индекс ТЕББ, представляющий собой стандартное отклонение измеряемого интервала ОЕ по 8 сегментам ЛЖ (показатель, аналогичный ТбБП).
Данные обрабатывали с помощью программы ВТАТ^ТГСА 7. Определяли значения средних величин со значениями стандартных отклонений. Различия между средними значениями показателей асинхронии на разных уровнях миокарда оценивали с помощью ¿-критерия Стьюдента.
Для определения нормы применяли так называемую трехчленную схему нормы. В качестве универсальной нормы, учитывая резерв генети-
Таблица 1. Основные эхокардиографические показатели у здоровых добровольцев (п = 32)
Показатели M ± : m
ЛП, см 3.66 ± 0.25
КДР ЛЖ, см 4.71 ± 0.37
КСР ЛЖ, см 2.89 ± 0.28
КДО ЛЖ, мл 89.07 ± 15.43
КСО ЛЖ, мл 29.21 ± 6.27
ТМЖП ЛЖ, см 0.96 ± 0.10
ТЗС ЛЖ, см 0.93 ± 0.09
ММЛЖ, г 152.90 ± 24.30
ФВ, % 67.21 ± 3.93
ПЖ, см 3.10 ± 0.23
VE/VA МК 1.50 ± 0.26
Ve/Va ТК 1.34 ± 0.17
Примечание. ЛП — левое предсердие, ЛЖ — левый желудочек, КДР — конечный диастолический размер, КСР — конечный систолический размер, КДО — конечный диастолический объем, КСО — конечный систолический объем, ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки, ТЗС — толщина задней стенки, ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка, ФВ — фракция выброса, ПЖ — правый желудочек, УЕ/Уд — соотношение максимальной ранней и поздней диастолической скорости кровотока, МК — митральный клапан, ТК — трикуспидальный клапан.
ческой адаптации популяции, принимали вариацию в пределах х ± 2/3а. Варианты, которые распределяются между пределами от 0.67а до 2а, считали субнормальными. Остальные члены совокупности, выходящие за пределы х ± 2а, относили к числу аномалий.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
По данным трансторакальной ЭхоКГ, все основные показатели, характеризующие строение, систоличес
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.