научная статья по теме ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ПРАВЫХ КАМЕР СЕРДЦА: ОБЗОР Науковедение

Текст научной статьи на тему «ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ПРАВЫХ КАМЕР СЕРДЦА: ОБЗОР»

Кардиология

■■■■■■¿■■■'■■■■■■■■■■■■■■■■■■в

Карпин В.А., доктор медицинских наук, доктор философских наук, профессор

Зульфигарова Б. Т., аспирант Кузьмина Н.В., доктор медицинских наук, профессор

Добрынина И.Ю., доктор медицинских наук, профессор Нелидова Н.В., кандидат медицинских наук, доцент

Шувалова О.И., кандидат медицинских наук, ассистент Бурмасова А.В., кандидат медицинских наук, ассистент (Сургутский государственный университет)

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ПРАВЫХ КАМЕР СЕРДЦА: ОБЗОР

Резюме

В последние годы стал чаще встречаться инфекционный эндокардит (ИЭ) с поражением клапанов правого сердца. Наиболее частые причины - установка внутривенных катетеров при катетеризации легочной артерии и внутривенная наркомания, причем удельный вес последней во всем мире приобрел такие размеры, что ее стали расценивать как новую форму ИЭ. В подавляющем большинстве случаев он развивается на интактных клапанах сердца, поражает преимущественно трикуспидальный клапан. Главным этиологическим фактором является золотистый стафилококк. Существенную роль играет высокий уровень бактериемии у инъекционных наркоманов. Определенную роль играют различные нарушения со стороны иммунной системы при регулярном употреблении наркотических средств. Характерно рецидивирующее течение заболевания, развитие трикуспидальной недостаточности, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, септических легочных абсцессов, тяжелых стафилококковых деструктивных пневмоний.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - внутрисосудистая микробная инфекция, локализующаяся на эндокарде сердечно-сосудистых структур, преимущественно клапанов сердца, либо на внутрисердечных инородных материалах [13]. Инфицирование эндокарда происходит из тока крови при бактериемии. В настоящее время большинство авторов склонны рассматривать ИЭ не как частное проявление сепсиса, а как самостоятельное инфекционное заболевание сердца. Основными причинами генерализации инфекции являются ее массивность, вирулентность и снижение иммунной резистентности организма [2]. ИЭ может возникнуть при отсутствии какой-либо предшествующей патологии сердца (первичный эндокардит), но риск его возникновения значительно выше среди больных с различными пороками сердца (особенно врожденными и ревматическими), клапанными протезами, перенесенными реконструктивными операциями на сердце, пролапсом митрального клапана, гипертрофической кардиомиопатией (вторичный эндокардит) [13].

ИЭ - заболевание, характерные признаки которого известны в течение многих веков. Тем не менее его диагностика продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной кли-

нической медицины. Частые неудачи в диагностике обусловлены в том числе недооценкой особенностей современного течения ИЭ. В течение последних 20-30 лет наблюдается рост заболеваемости во всем мире, включая экономически развитие страны. Отмечается подъем заболеваемости среди лиц пожилого и старческого возраста, у которых болезнь нередко протекает атипично. В связи с интенсификацией антибактериальной терапии существенно изменился микробный пейзаж заболевания. Стали чаще встречаться первичные формы ИЭ, развивающиеся на ин-тактных клапанах. Реже стали встречаться септические формы заболевания, чаще - иммунопатологические проявления - артриты, миозиты, васкулиты, что существенно затруднило дифференциальную диагностику. Изменилась клиника ИЭ: классическая клиническая картина выявляется далеко не всегда, чаще стали встречаться стертые, атипичные формы болезни, особенно под видом «лихорадки неясной этиологии», расширяется спектр масок ИЭ, в том числе экстракар-диальных начальных проявлений болезни - церебральной, почечной, гематологической, тром-боэмболической, которые в течение многих месяцев могут быть ведущими признаками заболевания. Чаще стали встречаться поражения миокарда при ИЭ, проявляющиеся своей характерной симптоматикой [1,2,7,10,11,12].

И, наконец, стал чаще встречаться ИЭ с поражением клапанов правого сердца. Наблюдаемый в последние десятилетия рост заболеваемости инфекционным эндокардитом трикуспи-дального клапана (ИЭТК) связан с широким применением различных инвазивных лечебно-диагностических процедур, особенно катетеризации сосудов и внутривенных инъекций [4,14,15,19], а также стремительным ростом числа больных с наркотической зависимостью (шприцевая наркомания). Ряд характерных особенностей ИЭТК - специфичность клинической картины, выраженность интоксикации и септических проявлений, высокая резистентность к антибактериальным препаратам, частое рецидивирование инфекционного процесса, ранее развитие тяжелой полиорганной недостаточности, во многом определяющей прогноз заболевания, дают основание выделять ИЭТК в отдельную форму ИЭ [4,6].

ИЭТК чаще развивается на интактном клапане (первичный эндокардит). Одной из основных причин вторичного ИЭТК являются врожденные пороки сердца, течение которых осложняется эндокардитом, по разным данным, в 5,2-21,7% случаев [18].

Решающее значение в патогенезе ИЭ имеет сочетание микробной инвазии с наличием деструкции эндокарда. Предварительная травматизация эндокарда играет роль предиктора. Затем происходит внедрение микроорганизмов на уже подготовленное ложе, что способствует формированию тромботических наложений с микробными вегетациями. Существует еще один вариант травматизации эндокарда, как правило, характерный для первичного ИЭ правых камер сердца - частые внутривенные инъекции. Струйное введение любых лекарственных препаратов сопровождается появлением в крови большого количества мельчайших пузырьков воздуха, которые «бомбардируют» поверхность эндокарда, вызывая его микротравму, в первую очередь ТК, расположенного на пути тока крови, поступающего из верхней полой вены. При злоупотреблении внутривенными инъекциями создаются предпосылки для присоединения инфекции и возникновения ИЭТК правых камер сердца. Этот механизм объясняет хорошо известный факт преимущественного поражения трикуспидального клапана у наркоманов, предпочитающих внутривенный путь введения препаратов, тогда как во всех других случаях поражаются в первую очередь митральный и аортальный клапаны, испытывающие большую функциональную нагрузку. Большое значение в патогенезе первичного ИЭ имеют также нарушения иммунной защиты организма. Они играют роль как в период первичной бактериальной агрессии, так и в последующем течении заболевания [3,6]. В основе большого удельного веса инъекционной наркомании среди причин развития ИЭТК лежит частое использование нестерильных игл и растворов, а также резко сниженный иммунитет [1].

Данные бактериологических исследований при ИЭТК противоречивы, а локализация инфекции в правых отделах сердца затрудняет получение положительной гемокультуры при

посевах периферической венозной крови [4]. Самый частый возбудитель - Staphylococcus aureus (до 90% случаев); другие возбудители встречаются существенно реже [1,6,16].

Течение заболевания зависит от вирулентности возбудителя. Острое течение с ранним развитием полиорганной недостаточности чаще всего наблюдается при высоковирулентном возбудителе (золотистый стафилококк, грамотрицательная флора). Картина затяжного сепсиса обычно имеет место при маловирулентном возбудителе. Острое течение заболевания больше характерно для первичного ИЭ, абортивное - для вторичного [4]. Именно при первичном ИЭТК обычной находкой является Staphylococcus aureus, так как только высоковирулентный возбудитель способен поразить интактный, неизмененный сердечный клапан.

Своевременная диагностика ИЭТК нередко является существенной клинической проблемой. Характерная аускультативная картина появляется значительно позже, чем при левосторонней локализации процесса. Шум клапанной регургитации - один из прямых клинических признаков ИЭ (особенно важен впервые возникший шум регургитации), может отсутствовать при ИЭТК [13].

Характерной особенностью ИЭ правых камер сердца является специфическое осложнение -тромбоэмболия ветвей легочной артерии с последующим развитием различных легочных заболеваний (пневмония, абсцесс легкого, плеврит). Нередко легочные проявления болезни выходят на передний план, маскируя ИЭТК. По данным [16], средняя продолжительность заболевания до момента установления диагноза составила 9,3 мес. Большинство больных лечились по поводу «пневмонии». При отсутствии наркологического анамнеза трудности с диагнозом возникают достаточно часто. Авторы предлагают рассматривать возможность ИЭТК у любого пациента с симптомами поражения легких, лихорадкой, анемией, лейкоцитозом и микрогематурией. ЭхоКГ и положительная гемокультура являются ключом к диагнозу.

Согласно наблюдениям [13], множественные септические инфаркты легких с плевральными болями типичны для ИЭТК. При выявлении множественных абсцессов легких у молодых больных, особенно у наркоманов, ИЭТК должен рассматриваться в дифференциальном диагнозе в первую очередь. Рентгенография органов грудной клетки должна проводиться всем без исключения больным с правосторонним эндокардитом. ИЭТК необходимо исключать во всех случаях так называемой «лихорадки неясного генеза», особенно у инъекционных наркоманов.

Диагностическими критериями ИЭТК являются: а) характерные особенности клинического течения заболевания, в том числе тромбоэмболический синдром малого круга кровообращения; б) выявление положительной гемокультуры и в) обнаружение вегетаций и дисфункции клапанов [4].

Общеизвестно, что основным методом диагностики ИЭ является эхокардиография (ЭхоКГ), причем трансторакальная ЭхоКГ обладает низкой разрешающей способностью и при малых размерах вегетаций (менее 5мм) необходимо прибегать к чреспищеводной ЭхоКГ. Однако многочисленные исследования показали, что преимущество чреспищеводного доступа перед трансторакальным при исследовании трехстворчатого клапана для выявления вегетаций не столь однозначно. Трансторакальное эхокардиографическое исследование позволяет достаточно точно диагностировать вегетации трехстворчатого клапана, которые, как правило, имеют большие размеры. Это позволило некоторым авторам усомниться в целесообразности применения чреспищеводного исследо

Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.

Показать целиком