Помников В.Г., доктор медицинских наук, профессор, проректор, зав. кафедрой Эрикенов К.М.
Джунусова К.И., зав. отделением Саковская В.Г., соискатель Галахова Н.И.
(Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации)
КАРДИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ КАК ПРИЧИНА ХРОНИЧЕСКОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ
Кардиальная патология как причина хронической недостаточности мозгового кровообращения и ограничения жизнедеятельности больных и инвалидов.
Данная статья посвящена выявлению признаков хронического нарушения церебрального кровообращения у больных с ишемической болезнью сердца, нестабильной стенокардии 2-4 функционального класса. Выявлены характерные клинико-функциональные и психологические показатели, позволяющие диагностировать различные стадии дисциркуляторной энцефалопатии у данных больных, что важно учитывать при проведении соответствующего лечения и оценке их состояния жизнедеятельности .
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, дисциркуляторная энцефалопатия, состояние жизнедеятельности.
CARDIAC PATHOLOGY AS A CAUSE OF PERSISTENT INSUFFICIENCY OF CEREBRAL CIRCULATION AND DISABILITY SICK AND DISABLED
Cardiac pathology as the cause of chronic insufficiency of brain circulation Vaga and disabilities of patients and the disabled.
This article focuses on identifying signs of chronic cerebrovascular disorders in patients with coronary heart disease, unstable angina 2.4 functional class. The nature-WIDE clinical and functional and psychological indicators to diagnose the different stages dyscirculatory encephalopathy in these patients, it is important to consider when carrying out appropriate treatment and assessment of their condition of life.
Key words: ischemic heart disease, discirculatory entsefa-shovel, the state of life.
Болезни сердца - большая группа заболеваний, которая часто приводит к различным нарушениям кровообращения головного мозга. Церебральные инсульты или транзиторные ишемические атаки вследствие кардиогенной эмболии достаточно хорошо известны. Возможны также «немая» кардиогенная эмболизация сосудов мозга, не вызывающая ни грубых неврологических симптомов, ни очагов ишемии по данным методов нейровизуализации, а также «немые» очаги ишемии, то есть возникающие без явных клинических проявлений инсульта. По-видимому, при этом может возникать хроническая недостаточность церебрального кровообращения (дисциркуляторная энцефалопатия), однако вопрос продолжает изучаться [6, 7, 9]. Для диагностики таких состояний требуется комплексное обследование: транскраниальная допплерогпрафия (эмболические сигналы в пульсовой кривой), эхокардиогра-фия и компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга.
В незначительной степени изучено также влияние изменений сердечного выброса на мозговую гемодинамику. Работы отечественных ученых показали, что ухудшение сократительной функции сердца, снижение сердечного выброса у больных с дисциркуляторной энцефалопатией сочетается у них с ухудшением показателей мозгового кровотока и с более тяжелыми проявлениями мозговой дисфункции [7, 8, 10].
. Отметим, что в большинстве случаев больные кардиологического профиля с выраженными нарушениями ритма сердца, ишемической болезнью сердца (ИБС) и т.п. направляются в бюро медико-социальной экспертизы после периода временной нетрудоспособности для установления группы инвалидности без достаточного обследования состояния церебрального кровообращения. Состояние жизнедеятельности больного и имеющиеся ограничения также оцениваются преимущественно по патологии сердца и его сосудов. Исходя из этого, устанавливается диагноз, прогноз и составляется индивидуальная программа реабилитации.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение состояния мозговой гемодинамики и вещества мозга у 100 больных (56 мужчин и 44 женщины) трудоспособного возраста (от 52 до 59 лет) с ИБС, направленных в бюро медико-социальной экспертизы для определения группы инвалидности, для выявления степени вовлечения в процесс центральной нервной системы. МЕТОДЫ. Для диагностики использовалось комплексное обследование, включающее в себя электрокардиографию, транскраниальную допплерографию и эхокардиографию (100 пациентов), компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга (69 пациентов), а также дуплексное сканирование у 26 больных. В данную группу были включены больные стабильной стенокардией 2-4 функционального класса. В анамнезе у большинства из них перенесенный инфаркт миокарда в сроки от 1 до 3 лет назад.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Следует отметить, что пациенты с ИБС не предъявляли жалоб неврологического профиля, однако при целенаправленном опросе неврологом (или психологом) 96 из них сообщили о периодических головных болях, 69 о головокружении и 55 человек отметили некоторые «проблемы» с памятью, возникшие в течение последних 1-2 лет. При целенаправленном неврологическом обследовании были выявлены пирамидные (26 больных), дискоординаторные (29 больных) и статолокомоторные расстройства (52 больных).
В когнитивной сфере отмечены нарушения нейродинамики, замедление психических процессов, инактивность и флуктуация мнестико-интеллектуальной деятельности, модально-неспецифические нарушения памяти, расстройства регуляции произвольной деятельности, выраженные в незначительной степени и не достигающие стадии заметного дефекта.
На данном этапе анализа обследованных больных с ИБС у 26 (из 100) удалось выявить характерные признаки стадии начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ).
Для клинической диагностики использовали наличие субъективных симптомов с учетом повторения не менее двух из них не реже одного раза в неделю на протяжении последних трех месяцев [3, 5, 7. 9], при отсутствии иной органической симптоматики и преходящих нарушений мозгового кровообращения.
В отдельную группу были выделены 58 больных ИБС с признаками дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) I ст. (умеренно выраженная).. На этой стадии ДЭ у обследованных больных отсутствовали дефицитарные неврологические и психопатологические симптомы. Установление диагноза и определение стадии ДЭ производили на основании результатов комплексного клинико-инструментального и лучевого обследования в соответствии с существующими критериями [1, 2, 4, 11, 12]. При этом магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) была проведена у 47 больных.
Больных данной группы, наряду с ангинозными приступами беспокоили повышенная утомляемость (79,3%), общая слабость, раздражительность, (60,3%) рассеянность внимания, снижение памяти (89,7%), головные боли и ощущение тяжести в голове особенно при умственном и физическом напряжении (93,1), расстройство сна (55,2%), головокружение несистемного характера, шум в голове (67,2%) и т.п., что расценивалось как проявления неврозо-подобного и астенического синдромов.
При неврологическом обследовании у данных больных обнаруживались микросимптомы в виде ослабления реакций зрачков на свет (51,2%) и конвергенцию (46,6%), непостоянный горизонтальный нистагм (44,3%), незначительное повышение сухожильных рефлексов (55,2%), анизорефлексия (67,2%), симптомы орального автоматизма (93,1%), неустойчивость в позе Ромберга (65,5%).
В группу больных ИБС и признаками ДЭ II ст. были включены 16 больных (9 мужчин и 7 женщин).
Жалобы больных с ДЭ II ст. соответствуют таковым при ДЭ I ст., однако наблюдалось прогрессирование интеллектуально-мнестических расстройств.
У больных данной группы более отчетливой становится неврологическая симптоматика, укладывающаяся в пирамидный (87,5%), вестибуло-атактический (62,5%), амиостатический и пароксизмальный синдромы. Нарушения в эмоционально-волевой сфере астенического и невротического характера сменяются депрессивными, ипохондрическими, фобическими расстройствами. Отчетливыми становятся интеллектуально-мнестические нарушения. Отмечается снижение критики к своему состоянию, переоценка возможностей.
По данным краткой шкалы определения психического состояния (КШОПС) у больных при НПНКМ и ДЭ I ст. на фоне ИБС мы не выявили снижения балльной оценки более чем на 28, что может свидетельствовать об отсутствии видимых когнитивных расстройств. В группе больных с признаками ДЭ II ст. на фоне ИБС из 16 человек лишь у 6 по данным КШОПС балльная оценка была на уровне 26-27. При пробе Шульте на начальном этапе обследования у 8 больных с ДЭ II ст. время отыскивания чисел было равно 52+6 сек. (Р> 0,05). После 3-х недельного курса проведенного стационарного лечения, включающего в себя сердечные препараты, а также винпоцетин, нобен, церебролизин эти показатели оказались в норме (до 44 сек). Тест рисования часов также не выявил значимых нарушений у больных с ДЭ.
Клиническая картина подтверждалась также данными МРТ, проведенными у всех больных подгруппы. По данным МРТ-исследования в группе больных с ДЭ I ст. изменения в головном мозге отсутствовали или были сравнительно редкими и мало выраженными у 39,2%. При ДЭ II ст. увеличивалась частота обнаружения и выраженность постишемических очагов, диффузных изменений лейкоареоза и церебральной атрофии. Постишемические очаги выявлялись в группе с ДЭ I ст. у 28,6% пациентов при отсутствии указаний на перенесенные нарушения мозгового кровообращения, при ДЭ II ст. - у 87,5% (Р < 0,01), причем указывали на перенесенные транзиторные ишемические атаки всего 6 больных из данной группы.
Временная нетрудоспособность среди больных с ДЭ II ст. на фоне ИБС была определена преимущественно сердечно-сосудистой патологией; у части больных в анамнезе были гипертонические кризы (средней тяжести и средней частоты). Больные с ДЭ II ст. наблюдались терапевтами, кардиологами, получали соответствующую терапию, следует также отметить, что в том числе стугерон, курантил, кавинтон, ноотропил (пирацетам), актовегин.
Анализ полученных ультрасонографических характеристик церебральной гемодинамики, результатов клинических, морфологических (нейровизуализационных) исследований и данных медицинского пс
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.