Медицинские науки
Клиническая медицина
Педиатрия
Рукуйжа М. С., аспирант Незабудкин С.Н., доктор медицинских наук, профессор
Коростовцев Д. С., доктор медицинских наук, профессор (Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации)
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ С CHLAMYDOPHILA РNEUMONIAE, MYCOPLASMA РNEUMONIAE
В работе показано, что Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae влияют не только на развитие неспецифической гиперреактивности бронхов, но и на формирование Th2 иммунного ответа (повышение IgE в плазме крови). Подчеркивается необходимость проведения двух методов диагностики (ИФА, ПЦР) для верификации Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae.
Ключевые слова: заболевания респираторного тракта, хламидийная и микоплазменная инфекции, гиперактивность бронхов, диагностика.
CLINICAL-FUNCTIONAL AND IMMUNOLOGICAL FEATURES OF BRONCHIAL OBSTRUCTION IN CHILDREN WITH CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE, MYCOPLASMA PNEUMONIAE
The authors showed that Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae influence not only on the development of non-specific bronchial hyperresponsiveness, but also on the formation of Th2 immune response (increase of IgE). Stresses the need for the two diagnostic methods (ELISA, PCR) to verify Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae.
Keywords: respiratory tract diseases, chlamydia and mycoplasma infections, bronchial hyperactivity, diagnostics.
В последние 20 лет во всем мире отмечается рост числа воспалительных заболеваний респираторного тракта, характеризующихся уменьшением роли основных инфекционных агентов, участвующих в воспалительных процессах, и повышением этиологической роли внутриклеточных возбудителей (Chlamydophila рпеишошае, Mycoplasma рпеишошае) [4,10,13]. Хламидийная и микоплазменная инфекции протекают без классической клинической симптоматики (многообразие клинических форм и органов поражения, нехарактерные рентгенологические, аускультативные и лабораторные показатели, отсутствие выраженного лейкоцитоза), характеризуются торпидностью к терапевтическим мероприятиям. Неадекватное и частое использование антибактериальной терапии (по данным Busines Stat, анализа рынка антибиотиков в России в 2012-2016 гг, потребление антибактериальных препаратов вырастет с 308 до 360,8 млн. упаковок в год) приводит к развитию своеобразного респираторного "дисбактериоза", в результате угнетения кокковой флоры, и созданием благоприятных условий для инвазии и местной колонизации внутриклеточными возбудителями [9].
Немаловажным фактором в увеличении респираторных форм хламидиоза и микоплазмо-за играют возрастные особенности иммунной системы у детей. Микробный пейзаж верхних дыхательных путей постепенно меняется и стабилизируется к 5 - 8 годам. С началом посещения организованных коллективов (1,5 - 2 года) микробный биоценоз претерпевает значительные изменения, снижается местная тканевая резистентность (снижение клеточной цито-токсичности, интерфероногенеза). Именно в этом возрасте происходит переориентация иммунологического фенотипа с Th2 (характерного для детей раннего возраста) на Th1 противо-инфекционный ответ. Эти особенности, вкупе с незрелостью местного иммунитета являются факторами, обуславливающими высокую чувствительность к вирусным и бактериальным агентам, в том числе к Chlamydophila рпеишошае, Mycoplasma рпеишошае [10,11]. Chlamydophila рneumoniae, Mycoplasma рneumoniae изменяют соотношение иммунологического фенотипа Th1/ Th2, связанное с подавлением функции Th1 - клеток, проявляемое снижением продукции TEND и повышении активности Th2 клеток, с последующим увеличением продукции IL4, IL13, что является определяющим фактором в развитии IgE - опосредуемых аллергических реакций [2, 3, 6, 17]. Таким образом, у часто болеющих, астенизирован-ных, аллергически скомпрометированных детей формируется иммунологический «замкнутый круг», что способствует формированию и утяжелению аллергической болезни.
Среди патогенетических механизмов, характеризующих течение респираторного хлами-диоза и микоплазмоза, важное место занимает формирование неспецифической гиперреактивности бронхиального дерева [8]. При бронхиальной астме НГБР формируется за счёт чрезмерного сокращения гладких мышц дыхательных путей в ответ на внешние раздражители, утолщение бронхиальной стенки, обусловленное отёком и структурными изменениями ткани. Другим механизмом НГБР является: повреждение и апоптоз эпителия, приводящий к «оголению» нервных окончаний [6]. По данному пути формируется НГБР после вирусной или бактериальной инфекции. В последние годы появилось достаточное количество исследований, подтверждающих участие респираторных вирусов и Chlamydophila рneumoniae, Mycoplasma рneumoniae в формировании НГБР и усугублении течения бронхообструктивно-го синдрома у детей [6, 12, 13, 15]. Вместе с тем, несмотря на значительное количество работ, посвящённое изучению респираторной микоплазменной и хламидийной инфекций у детей имеется значительный круг неразрешённых вопросов. Недостаточно изучено влияние Chlamydophila рneumoniae, Mycoplasma рneumoniae на формирование неспецифической гиперреактивности бронхов; спорным является влияние Chlamydophila рneumoniae, Mycoplasma рneumoniae на утяжеление течения бронхиальной астмы, содержание IgE в плазме крови.
Цель и задачи работы: определить влияние Chlamydophila рneumoniae, Mycoplasma рneumoniae на: клиническое течение кашлевого и бронхообструктивного синдромов, основные показатели внешнего дыхания, неспецифическую гиперреактивность бронхов (НГБР), уровень IgE в плазме крови.
Материал. Работа проводилась на базе Центра восстановительного лечения для детей с аллергическими заболеваниями Московского административного района (СПбГБУЗ ДГП №35, клиническая база СПбГПМУ). Было обследовано 311 больных, направленных на консультацию к пульмонологу по поводу подострого кашля (продолжительностью более 3 недель, M.D. Shields et al., 2008), не поддающегося симптоматической противокашлевой терапии.
Методы. Анамнестические данные собраны при опросе пациентов, родителей, анализе всей предоставленной медицинской документации. Состояние пациентов оценивалось в динамике (длительность катамнеза не менее 1 года). Иммунологическое обследование включало определение: общего Ig Е (тест системы «Алкор-био»); IgA, IgM, IgG антител в сыворотке крови к Chlamydophila pneumoniae, Mycolasma pneumoniae, Cytomegalovirus, титра антител к коклюшу и паракоклюшу (тест-системы ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск). Молекулярная диагностика: выделение ДНК патогенов (Chlamydophila pneumoniae, Mycolasma pneumoniae, Cytomegalovirus) из браш - биоптатов слизистой носоглотки методом ПЦР (наборы «Ампли-
Сенс», Россия). Функциональное обследование пациентов заключалось в проведении спирографии (спирограф Micro Medical Limitid, Еngland), бронходилятационного теста с ß2 агони-стом (200 мг альбутерола), ингаляционный проверочный тест с возрастающими концентрациями гипертонических растворов NaCl (с 0,9% до 28,8%) (см. таблицу 1) на аппарате PARI Master Провотест II.
Результаты собственных исследований. Из 311 детей у 150 (48,23%) выявлены Chlamy-dophila pneumoniae или Mycolasma pneumoniae: хламидийная инфекция у 98 (65,3%) детей, у 52 (34,7%) пациентов микоплазменная инфекция. Причины длительного кашля у остальных детей следующие: коклюш (7,8%), паракоклюш (9,7%), цитомегаловирусная инфекция (5,8%), аллергический ринит (отёк слизистых оболочек носа) (4,3%), носительство носоглоточной инфекции в сочетании с аденоидитом (10,2%), субатрофический фарингит (1,5%), респираторный тик (0,8%), аллергические заболевания нижних дыхательных путей (аллергический трахеобронхит 5,8%, бронхиальная астма 5,87%).
Результаты сопоставления иммунологического (ИФА) (обследования и молекулярно -генетического ПЦР) у больных представлены в таблице 2.
Наличие высокого титра только IgG в плазме крови считали недостоверным для верификации диагноза, таким пациентам проводили ПЦР. При Chlamydophila Pneumoniae, Mycoplasma рneumoniae острота инфекционного процесса определялась титром IgM, реинфеци-рование при высоких титрах IgA [3].
Из таблицы 1 следует, что у наиболее распостанённый и доступный метод ИФА оказался достаточно достоверным. При этом при использовании только молекулярно - генетического метода выявление инфекции оказалось крайне низким. Данные таблицы подчёркивают необходимость двух методов для выявления Chlamydophila pneumoniae и Mycolasma pneumoniae. При этом наличие одного положительного теста позволяет так же установить диагноз и проводить этиотропное и патогенетическое лечение.
Распределение больных с Chlamydophila pneumoniae, Mycoрlasma pneumoniae по возрасту представлено в таблице 3.
Из данных таблицы видно, что у детей всех возрастных групп достоверно чаще выявляется Chlamydophila pneumoniae (р<0,01). Наиболее высокая заболеваемость внутриклеточными инфекциями отмечена с 4 - 7 лет.
У всех больных с Chlamydophila pneumoniae и Mycoрlasma pneumoniae изучали основные характеристики кашлевого синдрома (см. таблица 4).
Из таблицы 4 видно, что течение Chlamydophila pneumoniae достоверно чаще определяется кашлем по типу «стаккато» [10] , иногда сопровождающийся рвотой, при аускультации чаще выслушиваются сухие свистящие хрипы, характерные для бронхообструктивного синдрома. При Mycoplasma pneumoniae чаще выявляется сухой навязчивый малопродуктивный кашель, с аускультативной картиной инфекционного бронхита (сухие жужжащие, влажные разнокалиберные или их сочетание). Кашлевой синдром беспокоит больных круглосуточно с одинаковой частотой (ночью с нарушением сна).
Для изучения динамики функциональных и иммунологических показателей все больные разделены на 2 группы: А - пациенты с клиническими признаками бронхообструктивного синдрома (из них 21 человек с бронхиальной астмой лёгкого интермитирующего течения); Б - пациенты без клинических признаков бронхообструктивного синдрома (см. таблицу 4). Степень нарушения бронхоп
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.