Тер-Овакимян А.Э., доктор медицинских наук, профессор Мовсисян А.А., ассистент Торгомян А.А., кандидат медицинских наук, доцент
Товмасян В.М., кандидат медицинских наук, доцент
Григорян М.М., кандидат медицинских наук, доцент
Дорфман М. Ф. кандидат медицинских наук, ассистент
Барабанова О.Э., кандидат медицинских наук, доцент
(Российский университет дружбы народов)
ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ У ПАЦИЕНТОК С ЭНДОМЕТРИОИДНЫМИ КИСТАМИ ЯИЧНИКОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ
ТЕХНОЛОГИЙ
Эндометриоидное поражение яичников является одним из наиболее часто встречающихся форм генитального эндометриоза. Независимо от симптомов методом выбора является хирургическое лечение, поскольку изолированное медикаментозное лечение неэффективно.
Ключевые слова: эндометриоидная киста, бесплодие, вспомогательные репродуктивные технологии.
TREATMENT OF INFERTILITY IN PATIENTS WITH ENDOMETRIOID OVARIAN CYSTS USING ASSISTED REPRODUCTIVE TECHNOLOGIES
Endometrioid ovarianfailure is one of the most common forms of endometriosis. Regardless of symptoms method of choice is the surgical treatment, since isolated medication inefficiently.
Keywords: endometrioid cyst, infertility, assisted reproductive technologies.
Эндометриоз является сложным и недостаточно изученным патологическим состоянием, встречающимся у 20-40% субфертильных пациенток по сравнению с частотой 5-10% в общей популяции женщин [1]. В качестве возможных причин нарушения фертильности при эндометриозе рассматриваются изменения анатомии органов малого таза, нарушенное функционирование брюшины, аномалии со стороны иммунной и эндокринной систем, нарушения овуляции и имплантации [2],[3]. По последним данным Global Study of Womens Health (GSWH) эндометриозом во всем мире страдают примерно 176млн женщин, что означает, что каждая 10-я женщина независимо от расовой принадлежности, социально-экономического статуса и возраста. [4]. [5].
Этиология эндометриоза окончательно не установлена. Выделяют основные теории происхождения эндометроидных гетеротопий, однако тригерный фактор данных процессов остается неизвестным. Наиболее обоснованной в настоящее время считается имплантацион-ная теория, согласно которой эндометриоз возникает в результате имплантации и роста ретроградно распространяющихся клеток эндометрия.[6].
Эндометриоидное поражение яичников является одним из наиболее часто встречающихся форм генитального эндометриоза. Независимо от симптомов методом выбора является хирургическое лечение, поскольку изолированное медикаментозное лечение неэффективно. У пациенток с бесплодием на фоне эндометриоза, проявляющегося в виде одно- ил двусторонних эндометроидных кист яичников (ЭКЯ), общепринятым лечением, ставшим целью
восстановления естественной фертильности, является хирургическое с использованием лапароскопического доступа [7]. В случаях с оперированными яичниками важнейшее значение имеет их овариальный резерв [8]. Овариальный (фолликулярный) резерв отражает общее количество примордиальных фолликулов-предшественников яйцеклеток. Естественно при оперативных вмешательств страдает запас яйцеклеток, способных к оплодотворению. Потенциально низкий уровень овариального резерва становится частой причиной женского бесплодия, частых неудач экстракорпорального оплодотворения и преждевременного истощения яичников с развитием тяжелой эндокринопатии (синдром истощения яичников). [9].
Проблема хирургического лечения больных с эндометриозом яичников остается одной из актуальных тем дискуссии современной литературы [9, 10, 11].
Большинство авторов отрицательно относятся к «традиционной» цистэктомии с вылущиванием капсулы кисты с последующей коагуляционной обработкой ее ложа с помощью различных технических приемов и носителей энергий [12]. При использовании любого вида энергии. Даже при внешне идеальном проведении операции повреждается фолликулярный аппарат, поскольку ожоговый некроз биоткани оказывается гораздо глубже, чем это представляется при лапароскопической картине.
Однако отказ от высоких хирургических энергий не решает проблему овариального резерва после цистэктомии при эндометроидных кистах яичников. Использование в качестве хирургического гемостаза и сопоставления раны на яичнике лигатур также негативно влияет на функциональное состояние гонад. [13].
Остается актуальной тема разработки новых технологии хирургического вмешательства при эндометроидных кистах, которые позволят исключить повторные лапароскопии, помогут свести к минимуму риск рецидива эндометриоза, способные полностью разрушить капсулу новообразования, не нанося травму подлежащим тканям.
Целью исследования явилась оценка отдаленных результатов лечения бесплодия у пациенток с эндометриоидными кистами яичников.
Материалы и методы: В проспективное исследование было включено 110 пациенток с бесплодием, которым были проведены различные программы ВРТ. Все больные были разделены на 2 группы: основную (п=65) составили пациентки, которым ранее было проведено оперативное лечение по поводу эндометриоидных кист яичников (лапароскопическим доступом), группу сравнения (п=45) - больные с эндометриомами до 2 см в диаметре без оперативных вмешательств на яичниках в анамнезе. Всем пациенткам были проведены программы ВРТ.
Результаты исследования:
Средний возраст пациенток в группах составил 31,5±3,6 и 29,8±4,1 лет соответственно (р>0,05). Средний возраст менархе у пациенток основной группы практически не отличался от такового в группе сравнения (12,5±2,28 и 12,9±3,31, р>0,05). Достоверной взаимосвязи между возрастом менархе и развитием доброкачественных опухолей яичников выявлено не было. Индекс массы тела достоверно не отличался в обеих группах и составил 22,7±1,6.
Анализ анамнестических данных у пациенток с оперативными вмешательствами в анамнезе показал, что размеры удаленных опухолей составляли от 3 до 5 см в диаметре, у 21 (32,3%) больных удаленные образования были двусторонними. Согласно протоколам оперативного вмешательства у 32 (49,2%), пациенток был диагностирован наружный генитальный эндометриоз 3-4 стадии (АББ), спаечный процесс умеренных и тяжелых форм распространения был выявлен у 39 (60,0%). Оценка отдаленных результатов лечения бесплодия в этой группе больных проводилась в течение 1 года. Ни одна пациентка не получала гормональное лечение в послеоперационном периоде. Ввиду отсутствия эффективности лечения пациенткам было рекомендовано использование ВРТ.
В ходе дообследования и подготовки к ВРТ было установлено, что базальный уровень ФСГ составил 11,8±1,5 МЕ/л в основной и 7,6±1,9 МЕ/л в группе сравнения соответственно (p<0,05). Уровень антимюллеровского гормона был равен 1,2±0,3 нг/мл у пациенток после цистэктомий и 2,4±0,3 нг/мл у женщин без оперативных вмешательств в анамнезе (p<0,05). Индукция суперовуляции в обеих группах проводилась с использованием рекомбинантного ФСГ (рФСГ) и антагониста гонадотропин-релизинг гормона (антГн-РГ). Общая доза рФСГ составила 3285±138 МЕ и 2250±109 МЕ в группах исследования и сравнения соответственно (p<0,05). Число полученных ооцитов на одну пункцию составило 6,4±1,6 у пациенток после оперативного лечения и 9,2±2,9 в группе с эндометриомами. Частота оплодотворения в группах составила 71,4% и 69,8% в основной группе и группе сравнения соответственно. Количество эмбрионов на перенос равнялось 1,4±0,6 в основной группе и 1,8±0,8 в группе сравнения.
В ходе подготовки и обследования к программам ВРТ у 9 (13,8%) пациенток с цистэкто-мией в анамнезе и у 1 (2,2%) пациентки с эндометриоидной кистой яичника наступила спонтанная маточная беременность. У 2 пациенток основной группы спонтанная маточная беременность наступила после неудачной попытки ЭКО. У 1 пациентки с эндометриомой после проведения ВРТ была диагностирована внематочная беременность, что потребовало экстренного оперативного вмешательства. Частота клинических беременностей после переноса эмбрионов составила 29 (44,6%) в основной группе и 17 (37,8%) в группе сравнения (p>0,05). Кумулятивная частота беременностей, включающая спонтанную беременность и беременность после проведения программ ВРТ, составила 38 (58,5%) в группе пациенток после оперативного лечения эндометриоидных кист яичников и 18 (40%) у больных с эндометриомами (p<0,05).
При УЗ-мониторинге пациенток группы сравнения статистически значимых различий диаметра эндометриом до и после включения в программу ЭКО не наблюдалось (2,11±0,85 и 2,24± 0,98 см соответственно, p>0,05).
Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:
1. У пациенток с бесплодием после цистэктомий по поводу эндометриоидных кист яичников снижен овариальный резерв. Дозы гонадотропинов, используемые в циклах ВРТ в данной группе, достоверно выше по отношению к пациенткам без оперативного вмешательства в анамнезе.
2. В ходе подготовки и обследования к программам ВРТ у 9 (13,8%) пациенток с цистэк-томией в анамнезе и у 1 (2,2%) пациентки с эндометриоидной кистой яичника наступила спонтанная маточная беременность.
3. Кумулятивная частота беременностей, включающая спонтанную беременность и беременность после проведения программ ВРТ, составила 58,5% в группе пациенток после оперативного лечения эндометриоидных кист яичников и 40% пациенток с эндо-метриомами.
4.
ЛИТЕРАТУРА
1. Garcia-Velasco JA, Somigliana E. Management of endometriomas in women requiring IVF: to touch or not to touch. Hum Reprod. 2009;24(3):496-501.
2. Marshburn PB. Endometriosis: Optimizing Fertility. Postgrad Ob Gyn. 2012;32(14):1-6.
3. Кулаков В.И. Гинекология. Национальное руководство. Под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. М.;2009.
4. Adamson GD, Hummelshoj L. Creating solutions in endometriosis: global callsboration through the World Endometriosis Reserch Foundation. J Endometriosis 2010; 2: 3-6.
5. SOGC Clinical Practice Guidelin (11-3) 244, 2010.
6. LindenP.J.Q. Endometriosis pathogenesis teories. Hum Reprod 1996;11:3:59-72.
7. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы: пуководство для врачей. Медицина 2006; 416.
8. Деркач Д.А. Хирургическое лечение ан
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.