УДК 323.22.28
ЛОББИЗМ И РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В США ПОСЛЕ ВЫБОРОВ
© 2011 г. С.С. КостяеВ
Институт научной информации по общественным наукам РАН;
Дипломатическая академия МИД России, Москва
В статье освещается продолжение политической борьбы вокруг принятия закона о реформе здравоохранения Б. Обамы и её влияние на содержание закона 2010 г. «О доступном медицинском обслуживании и защите пациентов». Рассматриваются попытки изменить ситуацию с медицинским обеспечением в США в ретроспективе — от президента Т. Рузвельта до президента Дж. Буша-мл. Излагаются основные положения реформы Б. Обамы как результат борьбы заинтересованных групп.
Ключевые слова: лоббизм, здравоохранение, «Медикэр», «Медикейд», Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация пенсионеров.
Недостатки системы здравоохранения в США известны. Расходы на лечение одного жителя - самые значительные в мире, но при этом отмечается сравнительно высокий уровень смертности, особенно среди расовых меньшинств; крупные социально-экономические группы не имеют доступа к регулярному медицинскому обслуживанию.
Специалисты выдвигают разные причины низкой эффективности и высокой стоимости медицинского обеспечения в США. Во-первых, многие американцы не имеют доступа к полисам добровольного медицинского страхования (ДМС). Во-вторых, акцент делается на диагностике болезней, а не на охране труда и профилактике заболеваний. В-третьих, существующая система побуждает врачей к погоне за прибылью, а не сотрудничеству во благо пациентов. В-четвёртых, слабо развита и недофинансирована первая медицинская помощь. В-пятых, страховщики перекладывают все расходы на страхователей: не желают в полной мере компенсировать затраты на профилактику заболеваний, создают административное бремя для больниц, которые вынуждены тратить значительное время не на лечение пациентов, а на составление отчётов [5, p. 811-819].
*
КОСТЯЕВ Сергей Сергеевич - кандидат политических наук, старший научный сотрудник ИНИОН РАН, преподаватель ДА МИД РФ. E-mail: i993kss@mail.ru
Статья подготовлена при поддержке гранта Бюро образовательных и культурных программ Госдепартамента США на участие в Программе законодательных стажировок в Национальной ассоциации легислатур штатов, Вашингтон, 2010 г. и РГНФ «Лоббизм в бюджетном процессе США», № 11 33-00324а2, 2011-2013.
Таблица 1
Место медицинского лобби в общей структуре американского лоббизма,
2007-2009 гг.
2007 г. 2008 г. 2009 г.**
Общее количество годовых отчётов 17 003 15 548 16 844
Изменение количества годовых отчётов по отношению к предыдущему году, % -9 +8
Количество годовых отчётов медицинских лоббистов 2062 1980 2574
Изменение количества годовых отчётов медицинских лоббистов по отношению к предыдущему году, % -4 +30
Количество годовых отчётов медицинских лоббистов по отношению к общему количеству годовых отчётов, % 12 13 15
Составлено автором на основе отчётной документации лоббистов в Конгрессе
США (www.senate.gov).
Данные представлены за полгода.
Десятилетиями вопрос о реформе сложившейся системы здравоохранения остро стоял в политической повестке дня страны. Он стал одним из центральных и для администрации президента Обамы.
Проблемы медицинского обеспечения прочно занимают второе место на рынке лоббистских услуг в Вашингтоне. По данным Центра за ответственную политику, в 1998-2009 гг. согласно закону 1995 г. «О раскрытии лоббистской деятельности» 29 тыс. организаций занимались продвижением интересов в этой сфере (первое место занял бюджетный лоббизм - 39 тыс. структур). В связи с рассмотрением законопроекта Б. Обамы о реформе здравоохранения, по подсчётам автора статьи, количество медицинских лоббистов в 2009 г. увеличилось на 30% по сравнению с предыдущим годом. Столь резкий рост привёл к увеличению доли медицинского лобби в общей структуре американского лоббизма с 12 до 15% в 2007-2009 гг. (см. табл. 1).
Согласно отчётам лоббистов, с 1999 по 2008 г. общие расходы на лоббизм в Вашингтоне выросли с 1,4 до 3,3 млрд. долл. Вместе с тем, в соответствие с данными за 2009 г., обобщёнными Группой анализа медийных кампаний, отмечалось снижение расходов на представительство интересов в Федеральном округе Колумбия. В 2009 г. оборонная промышленность потратила на 17% меньше средств на эту графу, чем годом ранее, ТЭК - на 16%, сфера коммуникаций и транспорта - на 6%, финансовый сектор экономики - на 5%, тогда как медицинское лобби - на 9%. Что касается взносов в предвыборные фонды, то, по данным указанной группы, только в первом полугодии 2009 г. 60 ассоциаций потратили 75 млн. долл. на «проблемную рекламу» реформы Обамы на национальном телевидении [9].
История проблемы
Идею всеобщего медицинского страхования в США впервые озвучил Т. Рузвельт во время президентских выборов 1912 г. Попытка её конкретизации была предпринята лишь в 1934 г. администрацией президента Ф. Рузвельта, которая, наряду с системой социального страхования прорабатывала и
вопросы здравоохранения. Однако Американская медицинская ассоциация (AMA) высказалась категорически против государственного здравоохранения, заявив, что этот шаг приведёт к увеличению бюрократии и ограничению свободы врачей.
В 1945 г. президент Трумэн внёс в Конгресс законопроект «Об обязательном медицинском страховании, строительстве новых больниц и удвоении количества врачей и медсестер». AMA тогда снова заговорила о «социалистической медицине» и законопроект был провален. После своего переизбрания в 1948 г. Г. Трумэн попробовал вернуться к проблеме, но началась война в Корее и всё кончилось ничем. В 1954 г. Конгресс принял закон, в соответствии с которым социальный пакет, предоставляемый работодателем работнику (пенсии и медицинское обслуживание), перестал облагаться налогом. (По официальным данным, в 2008 г. потери федерального бюджета от этой меры составили 226 млрд. долл.) В 1962 г. в защиту государственного здравоохранения выступил Дж. Кеннеди, но тщетно: его законопроект также лёг под сукно в комитетах Конгресса. Лишь в 1965 г., благодаря росту влияния профсоюзов и Демократической партии в законодательном собрании, президенту Л. Джонсону удалось учредить две крупные общенациональные программы в области здравоохранения - «Медикэр» и «Медикейд».
О всеобщем обязательном медицинском страховании вновь заговорили при президенте Дж. Картере. В 1986 г. Конгресс принял закон, по которому больницы обязали предоставлять скорую медицинскую помощь всем пациентам независимо от наличия страхового полиса. Реанимировать идею о государственном здравоохранении пытался также У. Клинтон, в 1997 г. его администрация добилась принятия закона о специальной программе медобеспечения детей, управляемой штатами. В 2003 г. Дж. Буш-мл. с подачи фармацевтических компаний провёл через Конгресс закон «О компенсации стоимости лекарств по рецепту для пациентов "Медикэр"» [7].
В целом в США на медицинское обслуживание в 2009 г. из государственных и частных источников было потрачено 2,5 трлн. долл., из которых на федеральный и региональный бюджеты пришлось менее одной пятой части. 40 млн. американцев старше 65 лет пользуются программой «Медикэр». Правда, отдельные категории инвалидов и лиц на последних стадиях заболеваний почек также находятся в рядах «счастливчиков». В 2008 г. на «Медикэр» было потрачено 454 млрд. долл. из федерального и региональных бюджетов. Проблема в том, что если в настоящее время 3,9 американца работоспособного возраста платят налоги на медицинское обеспечение 1 пенсионера, то через 20 лет, к 2030 г., в связи с массовым выходом на пенсию поколения так называемых беби-бумеров указанное соотношение составит 2,4 к 1, что приведёт либо к увеличению налогов, либо к сокращению спектра предоставляемых медицинских услуг [7].
Программой «Медикейд» пользуются 49 млн. бедных американцев, чей доход не превышает 10 тыс. долл. в год. Штаты исходя из наличия средств в региональных бюджетах по своему усмотрению могут устанавливать более вы* Людей, родившихся в США после 1945 года.
сокие минимальные пороги. В 2008 г. на эту программу было потрачено 336 млрд. долл. из бюджетов всех уровней, но чтобы получать медицинские услуги в рамках «Медикейд», нужно быть абсолютно нищим. 176 млн., или 58% американцев имеют медицинскую страховку, предоставляемую работодателем. Сложность в том, что качество страховых услуг сильно различается: наиболее полный их перечень предоставляют такие работодатели, как государство и частная система высшего образования. Крупный бизнес варьирует качество страховки от уровня занимаемой человеком должности; более того, офтальмология и стоматология традиционно не входят в перечень стандартных услуг.
46 млн. американцев (15%) не имеют доступа к здравоохранению. Многие работающие получают недостаточную зарплату, чтобы купить полис ДМС, но слишком большую, чтобы получить право на регистрацию в социальной службе по «Медикейд». Более того, лекарства в аптеках отпускаются только по рецепту врача; если же он видит, что страховка пациента не покрывает стоимость его заболевания, то не выписывает рецепт [10].
Политическая борьба вокруг реформы
Ход политической борьбы вокруг закона 2010 г. «О доступном медицинском обслуживании и защите пациентов» можно разбить на четыре этапа. Первый - с сентября по 7 ноября 2009 г., к его концу Палата представителей приняла свою версию законопроекта. Второй этап - с 7 ноября по 24 декабря -завершился принятием сенатского варианта билля. Третий - с 24 декабря 2009 г. по 21 марта 2010 г. - ознаменовался подписанием реформаторского закона президентом США. Четвёртый этап начался в день церемонии подписания закона - республиканцы заявили о намерении отменить его после победы на промежуточных выборах 2 ноября 2010 г., а консервативные группы начали оспаривать конституционность закона в судах.
Б. Обама пришёл к власти под лозунгом «Да, мы можем изменить метод принятия решений в Вашингтоне» (Yes, we can change the way Washington works). В числе приоритетных задач он назвал реформирование системы здравоохранения путём введения всеобщего медицинского обеспечения.
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.