научная статья по теме ЛУЧЕВЫЕ РЕАКЦИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ С ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ И ДИСТАНЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ Биология

Текст научной статьи на тему «ЛУЧЕВЫЕ РЕАКЦИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ С ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ И ДИСТАНЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ»

РАДИАЦИОННАЯ БИОЛОГИЯ. РАДИОЭКОЛОГИЯ, 2014, том 54, № 5, с. 474-478

РАДИОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ОПУХОЛЕЙ

УДК [57+61]::539.1.04::616-006:611.69:539.1.03

ЛУЧЕВЫЕ РЕАКЦИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ С ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ И ДИСТАНЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ

© 2014 г. Л. И. Мусабаева1, *, В. А. Лисин1,2, В. В. Великая1

1НИИ онкологии СО РАМН, Томск 2Томский политехнический университет

Работа посвящена изучению частоты и выраженности лучевых реакций у больных раком молочной железы Т1-2М0-1М0 при сочетании интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ) с дистанционной у-терапией (ДГТ). ИОЛТ проводили на малогабаритном бетатроне, генерирующем пучок электронов с энергией 6 МэВ. Дистанционную у-терапию выполняли на у-аппаратах "РОКУС" и "ТЬега^оп". Планирование режимов облучения, обеспечивающих приемлемые уровни выраженности и частоты лучевых реакций, осуществляли на основе специально разработанного способа. Наблюдения проводили на трех группах больных: исследуемая — 40 пациентов; контрольная — 88 и группа сравнения — 50 больных. Характер лучевых реакций кожи молочной железы в исследуемой группе варьировал от эритемы до влажного эпидермита и выраженного отека. Для купирования лучевых реакций применяли сеансы магнито-лазерной терапии. Показано, что применяемый способ оценки допустимой суммарной дозы ИОЛТ и ДГТ обеспечивает приемлемые уровни частоты и выраженности лучевых реакций.

Лучевые реакции, молочная железа, интраоперационная лучевая терапия, дистанционная у-терапия. БО1: 10.7868/80869803114050117

В современной лучевой терапии значительное внимание уделяется особенностям применения ИОЛТ при различных локализациях опухолевого процесса [1—9]. Во всем мире для лечения больных рака молочной железы в ранних стадиях широко применяют ИОЛТ в различных дозах. После органосохраняющей операции (ОСО) на ложе удаленной опухоли пучком быстрых моноэнергетических электронов проводится ИОЛТ в однократной дозе и в дальнейшем ДГТ всего объема оставшейся молочной железы. Такое сочетание ИОЛТ и ДГТ называют смешанной лучевой терапией.

В табл. 1 приведены частота и степень выраженности лучевых реакций у больных РМЖ Т1-2М0-1М0 при смешанной лучевой терапии ИОЛТ и ДГТ по данным зарубежных авторов. Видно, что ИОЛТ + ДГТ в достаточно часто применяемых суммарных дозах приводят к серьезным лучевым поражениям облучаемой ткани. Поэтому не случайно в резюме международного форума в Испании [10], на котором обсуждались результаты применения ИОЛТ, содержатся рекомендации более осторожного использования об-

* Адресат для корреспонденции: 634050 Томск, пер. Кооперативный, 5, ФГБУ "НИИ онкологии" СО РАМН; тел.: (3822) 42-62-83, e-mail: MusabaevaLI@oncology.tomsk.ru.

лучения в больших дозах как при самостоятельном применении ИОЛТ, так и при ее сочетании с ДГТ. Из сказанного следует, что изучение характера и частоты лучевых реакций при сочетании ИОЛТ и ДГТ является в настоящее время важной проблемой лучевой терапии, требующей радиобиологического осмысления.

Цель исследования — на основе разработанного ранее способа расчета допустимых суммарных доз при сочетании ИОЛТ и ДГТ [11—12] дать оценку по выраженности и частоте лучевых реакций у больных РМЖ Т1-2Ш-1М0.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИКА

Интраоперационную лучевую терапию проводили на малогабаритном бетатроне, генерирующем пучок электронов с энергией 6 МэВ, который установлен непосредственно в операционной. Дистанционную у-терапию выполняли на у-аппаратах "РОКУС" (Россия) и "ТЬега^оп" (Канада). Для планирования режимов облучения, предназначенных обеспечить приемлемые уровни выраженности и частоты лучевых реакций, применен способ, изложенный в работах [11—13]. На его основе разработана новая медицинская технология [14]. Расчет и анализ суммарного рас-

Таблица 1. Характер лучевых реакций у больных РМ^Ж при сочетании ИОЛТ и ДГТ

Литературные источники данных Доза ИОЛТ + ДГТ Лучевые повреждения

Veronesi U., 2003-2005 ИОЛТ 17-21 Гр 20% - фиброз рубца в зоне проведения ИОЛТ; 1.7% - фиброз ткани молочной железы

Lemanski С. et al., 1999 г.; Vaidya J.S. et al. 2002; Orecchia R. et al., 2003 10 Гр + 50 Гр Поздний фиброз у 65% пациентов; Липонекроз ткани молочной железы

Ivaldi C. B. et al., 2004-2007 12 Гр + ДГТ (РОД = 2.85 Гр, N = 13) 3.8% - III степени; 28.6% - II степени 4.4% - липонекроз ткани молочной железы в зоне облученного квадранта

Sedlmayr F. et al., 2007 9.7 Гр + 50-54 Гр Всего поздних повреждений -7/170; У 1.7% больных развился фиброз молочных желез; в зоне ложа удаленной опухоли наблюдали вторичный абсцесс, хронический свищ, некроз, патологическую фрактуру

Reitsamer R. et al., 2004 9-10 Гр + 50-55 Гр 1% - некроз ребер

пределения дозы от ИОЛТ и ДГТ выполнялся по специальной компьютерной программе [15]. Дозиметрическое планирование ДГТ проводили на системе ХЮ. Площадь полей облучения при проведении ИОЛТ не превышала 70 см2. Курсовая доза смешанного облучения составляет 60 изоГр. Это позволяет оценить предельно допустимые значения однократных доз при использовании ИОЛТ -10 Гр в сочетании ее с ДГТ и сопоставить результаты в контрольных группах.

Под наблюдением находились три группы больных РМЖ Т1-2Ш-1М0. В 1-й группе - 40 пациенткам — во время ОСО на ложе удаленной опухоли подводили пучок быстрых электронов малогабаритного бетатрона с энергией 6 МэВ в однократной дозе 10 Гр, что, согласно [11], соответствует 24.8 Гр стандартного курса фотонной терапии. Площадь облучения "мишени" — ложа удаленной опухоли при ИОЛТ соответствовала размерам опухоли, но не превышала ~70 см2. Длительность перерыва после оперативного лечения с ИОЛТ до начала проведения адъювантной ДГТ на оставшуюся молочную железу в среднем составляет 56 ± 3.2 сут. Режим фракционирования ДГТ стандартный: пять раз в неделю по 2 Гр за сеанс, суммарная очаговая доза (СОД) — 48 ± 6.1 Гр. Число сеансов стандартного режима ДГТ определяли с учетом временного интервала между ИОЛТ и ДГТ по методике, предложенной в работе [12].

Во второй контрольной группе (п = 88) после ОСО на оставшуюся молочную железу проводили ДГТ — 45 Гр стандартным режимом фракционирования дозы и дистанционную электронную терапию при разовой очаговой дозе (РОД) 3 Гр, СОД — 15—18 Гр в качестве "буста" — дополнения

на область послеоперационного рубца, что соответствовало расположению опухолевого узла в молочной железе до выполненной резекции.

Третья группа — сравнения: больные, которым проводили стандартный курс ДГТ на оставшуюся молочную железу в суммарной дозе — 50—55 Гр.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Рассматривали уровень ранних лучевых реакций и осложнений у больных в представленных группах в сравнении с первой исследуемой группой. Тип наблюдаемых лучевых реакций и частота их появления представлены в табл. 2.

В первой группе больных, в послеоперационном периоде на 3—7-е сут у 23 больных из 40 развился умеренный отек послеоперационного рубца, который прошел самостоятельно. Острые лучевые реакции кожи 1—11 степени нарастали к концу курса ДГТ у больных всех трех групп, но были умеренно выраженными и преходящими. У большинства пациентов к концу лучевой терапии имелась лишь пигментация на коже оставшейся молочной железы. Из 40 больных 1-й группы после проведения ИОЛТ и ДГТ лишь у 3 пациентов (7.5 %) лучевые реакции молочной железы соответствовали по классификации II, III степени и держались в течение 4 мес. Из них одной больной (2.5 %) было проведено два курса неоадъювант-ной химиотерапии (НАХТ), операция с ИОЛТ — 10 Гр, и два курса адьювантной полихимиотерапии (ПХТ), после чего наблюдали лучевую реакцию, обусловленную проведением четырех курсов химиотерапии.

В контрольной группе выраженный отек молочной железы после ДГТ на оставшуюся молоч-

476 МУСАБАЕВА и др.

Таблица 2. Лучевые реакции кожи больных РМЖ Т1-2Ш-1М0 (RTOG/EORTC, 1995)

Лучевые реакции Основная группа (п = 40) Контрольная группа (п = 88) Группа сравнения (п = 50)

Эритема 37 (92.5%) 80 (90.9%) 42 (84%)

Сухой эпидермит 9 (22.5%) 29 (32.9%) 10 (20%)

Влажный эпидермит 2 (5%) 7 (7.9%) 1 (2%)

Умеренный отек кожи 8 (20%) 23 (26.1%) 12 (24%)

Выраженный отек и гиперемия кожи молочной железы 3 (7.5%) 1 (1.1%)

ную железу при СОД — 50—55 Гр был у одной (1.15%) из 88 больных. При смешанном облучении (ИОЛТ и ДГТ) у основного контингента больных РМЖ в конце лечения наблюдали преходящие острые лучевые реакции 1—11 степени на коже оставшейся молочной железы и лишь в трех случаях (7.5%) у больных основной группы имели место отек и гиперемия кожи молочной железы в течение 3—4 мес.

ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая апробация нового метода лучевой терапии с проведением ИОЛТ — 10 Гр (24.8 изоГр) и стандартного режима ДГТ у 40 больных РМЖ Т1-2Ш-1М0 показала, что отмечается вполне удовлетворительная переносимость разработанного метода смешанного облучения. Проведение двух или трех курсов адъ-ювантной химиотерапии во время перерыва между операцией с ИОЛТ и началом ДГТ несомненно оказывало влияние на радиочувствительность оставшихся после операции тканей молочной железы к проводимой ДГТ, что проявлялось выраженными лучевыми реакциями кожи. Так, по данным С.И. Ткачева с соавт. [16], в настоящее время при химиолучевой терапии злокачественных новообразований объем облучения и дозы лучевой терапии приходится изменять в большей степени из-за выраженного радиосенсибилизи-рующего эффекта химиопрепаратов.

Приводим клинический пример выраженной лучевой реакции левой молочной железы после ОСО с проведением ИОЛТ — 10 Гр, которую наблюдали у больной, получавшей лучевую терапию отдельно от наблюдаемой 1-й группы больных. что свидетельствует о возможной индивидуальной чувствительности к проводимой лучевой терапии. [17]. Внешний вид левой молочной железы после секторальной резекции и ИОЛТ — 10 Гр через

20 сут был следующим: оставшаяся часть молочной железы была резко увеличена в размерах, отечна, в нижних отделах ее — выраженная гиперемия кожи, лучевая инфильтрация ткани в зоне, где проводили ИОЛТ, выраженный болевой синдром (по шкале ШВО — 2 балла). По данным магнито-резонансной томографии (МРТ) определялась выраженная

Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.

Показать целиком