ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА, 2014, том 40, № 5, с. 69-79
УДК 612.821
О ВОЗМОЖНОСТЯХ ЧАСТИЧНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ИНТЕГРАТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МОЗГА У БОЛЬНЫХ В ВЕГЕТАТИВНОМ СОСТОЯНИИ
© 2014 г. А. Г. Нарышкин1,2, А. Л. Горелик1,2, Т. А. Скоромец1, А. Ю. Егоров2,
А. В. Второв1, И. В. Мартынов3
1Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева 2Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН, Санкт-Петербург 3Центр восстановительного лечения "Альтернатива Плюс", Воронеж E-mail: gorelik_a@mail.ru Поступила в редакцию 17.11.2013 г.
Предложен комплексный нейрореконструктивный подход к воздействию на патогенетические механизмы вегетативного состояния, развивающегося вследствие тяжелых черепно-мозговых травм. Показано, что под влиянием транстимпанальной химической вестибулярной дерецепции и транскраниальной микрополяризации достигается существенно ускоренный и более выраженный клинический эффект, чем при общепринятой терапии. Углубленное нейрофизиологическое обследование в динамике показало, что с течением времени у больных, находящихся в вегетативном состоянии, нарастают интенсивность, "напряженность" и "жесткость" межрегиональных корковых взаимодействий, в организации которых начинают доминировать зоны TPO коры обоих полушарий. Высказано предположение, что в условиях дислокации ствола головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме именно вестибулоталамический путь, благодаря своему анатомическому расположению, оказывается наименее уязвимым, в результате чего преобладающей афферентаци-ей, формирующей межрегиональные корковые взаимодействия, оказывается вестибулярная аффе-рентация. На ее основе формируется патологически функционирующая система, блокирующая работу других функциональных систем поврежденного мозга. Предлагаемые лечебные процедуры существенно снижают объем вестибулярного афферентного потока и открывают возможности восстановления более эффективных межафферентных взаимодействий. Это существенно облегчает работу мозга как полимодального анализатора.
Ключевые слова: функциональная система, нейрореконструкция, тяжелая черепно-мозговая травма, кома, вегетативное состояние, вестибулярная афферентация, вестибулоталамический путь, транстимпанальная химическая вестибулярная дерецепция, транскраниальная микрополяризация, корковые ассоциативные зоны, пространственная организация ЭЭГ, межрегиональные корковые взаимодействия.
DOI: 10.7868/S0131164614030114
Согласно классическому определению Jennet и Plum [1], вегетативное состояние (ВС) развивается после выхода из комы, длящейся 4—5 недель, и характеризуется отсутствием осознания и понимания окружающего, в то время как автономная деятельность ствола мозга продолжается, и сохраняется цикл "сон—бодрствование". Нередко наблюдаемые у больных в ВС фрагментарные поведенческие паттерны в виде гримас, некоординированных движений, нечленораздельных звуков и т.п. могут быть обусловлены деятельностью лимбических или стволовых механизмов, которые неадекватно воздействуют на кортикотала-мическую систему [2, 3].
Одной из главных причин выхода в ВС среди активной части населения является тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ). Так, в США тяжелую черепно-мозговую травму ежегодно получают более 100 тыс. человек, а в ВС пребывают 10— 25 тыс. взрослых и 4—10 тыс. детей, при этом регистрируется до 2000 новых случаев выхода в ВС в год [4, 5]. В последнее время значительные усилия многих специалистов в области нейромедицины были направлены на уточнение диагностических и прогностических критериев [6, 7], а также на поиски способов лечения больных с глубокими нарушениями сознания. Несмотря на предпринимаемые усилия, вопросы патогенеза ВС и патогенетически обоснованного лечения этой группы
пострадавших далеки от полного разрешения, и это определило актуальность нашего исследования.
МЕТОДИКА
Настоящая работа выполнена на группе из 24 пациентов (18 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 8 до 65 лет, пребывающих в ВС. Все больные перенесли тяжелую черепно-мозговую травму, в том числе, трое — с элементами диффузного аксо-нального повреждения, верифицированными по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ). Очаговые поражения головного мозга в виде ушибов 2 и 3 рода, внутричерепных гематом были зарегистрированы в правом полушарии у 11 больных и в левом — у 7 больных, двухстороннее очаговое поражение имело место у 3 пациентов. Перед началом исследования трое больных были прооперированы по поводу внутричерепных гематом, четверым больным, в связи с развитием окклюзионной гидроцефалии, проведены ликворо-шунтирующие операции, трем пациентам с двухсторонними обширными трепанационными дефектами черепа произведена краниопластика. Пребывание больных в ВС длилось от 2 месяцев до 1.5 лет, при этом у большинства больных (22 человека) эти сроки составили 3—6 месяцев. Все больные получали общепринятую терапию в стационарах и на дому, не приведшую на момент исследования к заметным результатам. Контрольная группа состояла из 10 больных аналогичного профиля (архивные материалы). Исследование проводилось под динамическим нейровизуализа-ционным (компьютерная томография, МРТ) и ЭЭГ-контролем.
ЭЭГ-исследования осуществлялись по стандартному международному протоколу на компьютерном электроэнцефалографе "Телепат— 104". Записи производились с 16 электродов, установленных по 8 над каждым полушарием, по схеме "10—20" в модификации Юнга, с отведением от каждого полушария к одноименной мочке уха. Протяженность безартефактной записи составляла 30—60 с при полосе пропускания 0.3—30 Гц, с эпохой анализа 4 с, перекрыванием эпох 50% и частотой дискретизации 254 в секунду. Запись проводилась в стандартном монополярном монтаже с усредненным референтным электродом Av. Помимо визуальной оценки, изучалась пространственная организация ЭЭГ, определяемая по показателям когерентности [8]. Анализировали записи в стандартных частотных диапазонах (А, 0, а и р). Вычисление коэффициентов когерентности по каждому отведению ЭЭГ относительно всех других отведений и раздельно в каждом частотном диапазоне осуществляли средствами встроенного сертифицированного пакета программного обеспечения "WinEEG". При этом выделяли только два уровня интенсивности когерентных
связей: средний — с коэффициентами когерентности 0.45—0.64, и высокий — с коэффициентами когерентности 0.65 и выше. Результаты представляли в виде наглядных рисунков — паттернов пространственной организации ЭЭГ, отображающих выявляемые закономерности межрегиональных корковых взаимодействий [8, 9]. Результаты сравнивались с усредненными паттернами пространственной организации ЭЭГ, полученными при обследовании 10 клинически здоровых испытуемых.
В связи с наличием у данной категории больных грубых нарушений регуляции мышечного тонуса, в ходе лечения проводилась динамическая оценка последнего: клинически по шкале Ашвор-та, а также методом миотонометрии с применением портативного переносного аппарата "Мио-тонус". Принцип действия аппарата основан на измерении глубины погружения штока датчика в мышцу — чем выше тонус в исследуемой мышце, тем меньше глубина, на которую при стандартном усилии удается погрузить шток датчика. Полученные таким образом цифровые данные (мио-тонограммы) характеризуют степень выраженности мышечной спастики и ригидности. Статистическая достоверность данных оценивалась посредством непараметрического критерия Уайта.
Лечение больных, пребывающих в ВС, помимо общепринятого (ноотропы, сосудистые препараты, антиоксиданты, лечебная физкультура), включало в себя проведение транстимпанальной химической вестибулярной дерецепции (ТТХВД), предложенной нами ранее для лечения экстрапирамидной патологии и заключающейся в транстимпанальном введении вестибулотоксического антибиотика стрептомицина [10, 11]. Процедуры ТТХВД проводились с периодичностью 2 раза в неделю поочередно с обеих сторон, по 6—8 процедур с каждой стороны.
Параллельно с этим проводились процедуры транскраниальной микрополяризации (ТКМП), которые заключаются в воздействии на нервный субстрат сверхслабым постоянным током и широко применяются нами для лечения очаговых травматических и сосудистых поражений головного мозга [12, 13]. Курс ТКМП составлял 10—16 ежедневных процедур длительностью 30—40 мин и силой тока 200—300 мкА. При этом анодная микрополяризация была направлена на темпо-рально-каудальные проекции, а также на корковые проекции задних ассоциативных зон обоих полушарий. В последнем случае топография зон анодной поляризации соответствовала середине расстояния между стандартными точками отведения ЭЭГ-сигналов: между точками Р3 и Т5 в левом полушарии и между точками Р4 и Т6 в правом полушарии. Сроки лечения в среднем составили 4— 5 недель.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При неврологическом осмотре у всех больных отмечались признаки функционального разобщения ствола мозга на мезэнцефальном уровне в виде декортикационной или децеребрационной ригидности. В первом случае (18 человек) отмечалось повышение сгибательного мышечного тонуса в верхних конечностях и разгибательного — в нижних. В ответ на болевые раздражения у этих больных регистрировался стереотипный сгиба-тельный двигательный ответ в верхних конечностях, иногда с тоническим сгибанием шеи и подъемом головы, у некоторых больных в ответ на болевое раздражение возникала гримаса боли. У шести пациентов с признаками децеребрацион-ной ригидности наблюдались патологические позные установки в виде одностороннего или двустороннего экстензорно-пронаторного положения верхних конечностей. В ответ на болевые раздражения у этих больных отмечался децере-брационный двигательный ответ. У семи человек сохранялся мидриаз на стороне трепанационного дефекта и тонический поворот головы в сторону мидриаза, напоминающий картину спастической кривошеи. У 16 больных отмечались мышечно-сухожильные контрактуры в дистальных отделах верхних (сгибательные) и нижних (разгибатель-ные) конечностей на стороне, противоположной очагу поражения. У всех больных наблюдалось чередование циклов "сон—бодрствование", проявляющееся в том, что б
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.