Одноканальное
финансирование здравоохранения (на примере Московской области)
Созданная в России бюджетно-страховая схема финансирования здравоохранения имеет низкую экономическую эффективность. Кроме того, в ней заложены системные противоречия. Назрела необходимость построения финансовой модели здравоохранения, основанной на клинико-экономической стандартизации.
В.М.ЧЕРЕПОВ, доктор медицинских наук, профессор
М.В.ПИРОГОВ,
кандидат медицинских наук
Существующая схема финансирования здравоохранения отражает экономическую особенность ценообразования на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Ресурсы, необходимые для производства услуг, оказываемых в системе ОМС, имеют два источника. Средства на заработную плату, медикаменты, продукты питания, мягкий инвентарь, медицинские инструменты и предметы медицинского назначения выделяются за счет дохода учреждения здравоохранения, полученного за предоставленные застрахованным по ОМС гражданам медицинские услуги. Остальные расходы, связанные с оказанием медицинских услуг в системе ОМС, несет соответствующий бюджет (муниципальный, региональный или федеральный).
Разделение ресурсов по различным источникам имеет экономический характер и сложилось в процессе формирования системы ОМС. За счет ОМС оплачиваются ресурсы, используемые непосредственно в процессе производства медицинских услуг, причем сумма связана с объемом данных услуг. Это -условно-переменные ресурсы. Бюджет же финансирует те ресурсы, которые практически не зависят от объема предоставленных медицинских услуг, их называют условно-постоянными. Данную схему финансирования регулирует Постановление Правительства РФ «Программа государственных гарантий о предоставлении гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» на соответствующий год. В частности, на 2008 г. - это Постановление от 15.05.2007 г. № 282. В разделе, посвященном финансовым нормативам, приводятся минимальные стоимости единиц объема медицинской помощи: посещение, койкодень, пациентодень и вызов скорой помощи. Первые три имеют два значения стоимости ресурсов: всего и за счет средств ОМС.
В связи с выявившимися противоречиями бюджетно-страховой модели финансирования в 2005 г. была предпринята попытка их разрешения путем изменения нормативной правовой базы на федеральном уровне. В проекте Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании» предполагалось расширение программы ОМС до программы государственных гарантий и выделение всех ресурсов, необходимых для производства медицинских услуг, из одного источника (ОМС).
Общественность оказалась не готова к проведению предложенной реформы финансирования. Поэтому по сей день экономическая эффективность производства медицинских услуг и стимулирование учреждений здравоохранения к ее повышению остаются чисто теоретическими рассуждениями.
В 2007 г. Министерство здравоохранения и социального развития РФ приняло решение о проведении эксперимента по одноканальному финансированию здравоохранения (за счет средств ОМС) в ряде субъектов Российской Федерации для выработки практических рекомендаций по повышению экономической эффективности производства медицинских услуг.
Теоретически при консолидации финансовых средств данная задача заключается в повышении роли управления издержками и экономической заинтересованности учреждения здравоохранения обеспечить заявленный объем медицинских услуг гарантированного качества, меньшим количеством ресурсов меньшей стоимости.
На рисунке представлен график, определяющий область прибыльности производителя услуг и оптимизирующий его финансовую стратегию. Наличие затрат, не связанных с объемом деятельности учреждения, объясняет начало линии 1 выше оси абсцисс.
&кад * нигржкн
1 > -
1 ^
мр1мть1 ¡ь
Объем уСЛ}Т
¡■»и
- Сумма переменных и постоянных расходов конкретного учреждения здравоохранения.
----- Доход, получаемый учреждением за выполнение
медицинскях услуг по тарифам.
Нормативные (объективные) затраты на оказываемые услуги с учетом принятой стандартизированной технологии — это тарифы. При выполнении данного объема услуг собственные издержки учреждения полностью компенсируются (точка А) и последующая деятельность приносит прибыль. Кроме того, если учреждение за счет внутренней организации и экономии уменьшает постоянные издержки (линия 1 смещается вниз) либо переменные (линия 2 также опускается ниже), то точка А смещается влево — прибыль учреждения увеличивается. Таким образом, при постоянстве и нормативности тарифа и рациональной (экономной) деятельности учреждения его экономическая эффективность по затратам ресурсов выше и развитие системы управления издержками становится жизненно необходимым для получения гарантированной прибыли. В этом и заключается экономическая сущность одноканального финансирования в условиях страховой медицины. При выполнении государственного заказа данная прибыль,
как разница между доходом и суммой издержек, налогами не облагается (для учреждений здравоохранения).
Стратегия перехода
Ознакомившись с опытом ряда субъектов Российской Федерации, реализующих одноканальное финансирование (Владимирская, Ростовская, Ленинградская и Белгородская области), Московская область выработала собственную стратегию перехода на одноканальное финансирование в 2009 г.
Следует отметить, что до введения одноканального финансирования надо решить задачу формирования объективных тарифов. Разработка тарифов, определяемых на основе нормативных затрат для конкретных технологий лечения (диагностики и реабилитации), в Московской области началась в 2007 г. и к 2009 г. планируется использовать тарифы и подушевые нормативы, рассчитанные на основе медико-экономических стандартов (МЭСов). Для успешной реализации нового проекта необходимо также создать адекватную нормативно-правовую базу, финансово-экономический механизм реализации и систему контроля (мониторинга) за реализацией нового проекта.
Нормативная правовая база одноканального финансирования на федеральном уровне в настоящее время отсутствует. Опыт других субъектов неоднозначен, хотя и очень интересен.
Базовым документом, фиксирующим передачу бюджетных ассигнований в территориальный фонд ОМС и базовые положения одноканального финансирования, является Постановление правительства Московской области. В нем определено включение бюджетных ассигнований в состав страхового взноса на неработающих граждан области, который выплачивается из областного бюджета. Таким образом, муниципальные бюджеты не взаимодействуют с территориальным фондом ОМС, что значительно упрощает организационно-финансовую схему. В постановлении зафиксированы ответственность муниципальных бюджетов за сохранение достигнутого уровня финансирования учреждений здравоохранения и возможность привлечения средств муниципальных бюджетов для софинансирования одноименных статей расходов учреждений здравоохранения.
Следующим по значимости нормативно-правовым актом является генеральное тарифное соглашение по реализации Московской областной программы ОМС (ГТС). Оно заключается между участниками системы ОМС в лице Министерства здравоохранения Московской области (МЗМО), Московского областного фонда ОМС (МОФОМС), Московской областной организации профсоюза работников здравоохранения РФ, Московского областного отделения Общероссийской общественной организации «Российская медицинская ассоциация» и ассоциированного представителя страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования Московской области (СМО).
ГТС содержит общие положения по порядку формирования и применения тарифов в системе ОМС. В частности, определяет, какие затраты входят в структуру тарифа медицинских услуг. Теоретически одноканальное финансирование должно включать полный перечень расходов, технологически обеспечивающий конкретную
медицинскую услугу, однако практика других территорий определяет ограниченный перечень расходов сверх предусмотренных федеральной нормативной базой (постановлением Правительства РФ). Обоснования данных ограничений имеют зачастую субъективный характер. Московская область не стала исключением. В ГТС расходы, учитываемые при формировании тарифа на медицинские услуги, определены по основному (базовому) и дополнительному перечням. В базовый перечень вошли расходы, общие для системы ОМС Российской Федерации, так называемые пять статей. В дополнительный перечень - все расходы по технологическому обеспечению учреждения и его хозяйственному содержанию ,за исключением приобретения основных средств, их текущему и капитальному ремонту, налогов в бюджеты всех уровней и заграничных служебных командировок. Исключением стали наконечники к стоматологическому оборудованию, относимые по классификации к медицинскому оборудованию.
Большая часть дополнительных расходов зависит не от объема выполненных медицинских услуг, а от особенностей хозяйственной деятельности конкретного учреждения здравоохранения (числа коек, площади помещений, количества зданий и сооружений и т.п.). Нормирование этих расходов в зависимости от планируемых объемов требует создания системы нормативов хозяйственной деятельности, аналогичных нормативам медицинских технологий. По этой причине дополнительная составляющая расходов определялась на основании индексированных затрат бюджетов за 2007 г. и как план фиксировалась в приложении к ГТС в разрезе муниципальных образований и областных учреждений здравоохранения.
Так как дополнительные расходы в большей части относятся к постоянным расходам и финансируются из муниципальных бюджетов, то в ГТС предусмотрено, что они оплачиваются каждому учреждению независимо от объема фактически оказанных им медицинских услуг. Дополнительные расходы включены в тарифы медицинских услуг, и поэтому доход учреждения здравоохранения консолидирован и может тратиться на любые статьи, предусмотренные в ГТС по базовым и дополнительным расходам, при условии своевременной выплаты заработной платы и соблюдения стандартизированных технологий лечения пациентов.
Порядок определения сумм дополнительного финансирования
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.