научная статья по теме ОЦЕНКА ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА ПОСЛЕ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ КИСТ ЯИЧНИКОВ Общие и комплексные проблемы естественных и точных наук

Текст научной статьи на тему «ОЦЕНКА ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА ПОСЛЕ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ КИСТ ЯИЧНИКОВ»

Медицинские науки

Клиническая медицина

Акушерство и гинекология

Матвеева Н.В., аспирант Тер-Овакимян A.Э., доктор медицинских наук, профессор Гаспаров А. С., доктор медицинских наук, профессор

Дубинская Е.Д., доктор медицинских наук, доцент

Айрапетян А. С., аспирант Хачатрян А.К., доктор медицинских наук, профессор

(Российский университет дружбы народов)

ОЦЕНКА ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА ПОСЛЕ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ КИСТ ЯИЧНИКОВ

Выполнен анализ случаев эндохирургического лечения эндометриоидных кист яичников у 32 пациенток репродуктивного возраста. Нами было выявлено, что применение монополярной коагуляции оказывает редуцирующее воздействие на фолликулярный резерв яичников. Также овариальный резерв зависит от исходной величины эндометриомы. Для оценки овариального резерва использовались современные маркеры: ингибин В и антимюллеровский гормон.

Ключевые слова: эндометриоидная киста, фолликулярный резерв, коагуляция яичника, ингибин В, антимюллеровский гормон.

THE OVARIAN FOLLICULAR RESERVE AFTER ELECTROSURGICAL TREATMENT

OF OVARIAN ENDOMETRIOMAS

Analysisof the results of surgical treatment in 32 patients of reproductive age after endosurgicalcuration of ovarian endometriomas has revealed that monopolar coagulation diminished an ovarian follicular reservemodern markers of which (inhibin B andMüllerian inhibiting substance) were used.

Keywords: follicular reserve, coagulation of an ovary, inhibin B, Müllerian inhibiting substance.

Актуальность проблемы. Кисты и доброкачественные опухоли яичников занимают одно из первых мест среди новообразований женских половых органов. Почти у 60% пациенток заболевание возникает в репродуктивном возрасте. Существенное влияние на репродуктивное здоровье оказывают эндометриоидные кисты яичников[7]. Совершенствование техники эндоскопических операций способствовало проведению с помощью этого метода практически всех вмешательств при данной патологии. Ценность этого метода лечения является бесспорной, однако отсутствие четкого понимания побочных эффектов электрохирургического воздействия на яичники не позволяет добиться значительных успехов с позиций ре-продуктологии. Вместе с тем восстановление репродуктивной функции и улучшение качества жизни пациенток, перенесших хирургическое вмешательство на яичниках, - одна из актуальных задач современной гинекологии. В случаях с оперированными яичниками важнейшее значение для фертильности и женского здоровья имеет их овариальный резерв [2].

Основным средством достижения гемостаза при лапароскопии (в том числе и при операциях на яичниках) стали различные виды электрохирургического воздействия (монополяр-

ная, биполярная, аргоно-плазменная коагуляция). Негативное влияние электрохирургического воздействия на овариальную ткань известно более 20лет [4]. Имеются указания на снижение результативности ЭКО после электрохирургического лечения отдельных гинекологических нозологий [3], [8]. Однако, по доступным в литературе данным, комплексной оценки эффекта электрохирургичекого воздействия на яичники с использованием современных маркеров овариального резерва не было выполнено.

Во многом пагубность эндохирургического лечения определяется воздействием на ова-риальный резерв. Поэтому важным элементом исследования состояния яичников является выбор адекватных показателей овариального резерва яичников [10].Ранее использовался термин «фолликулярный пул», определяя его количеством примордиальных фолликулов в яичниках. Однако вряд ли такое определение можно считать информативным, так как не-инвазивными методами исследования невозможно определить число примордиальных и функциональную полноценность растущих фолликулов [1]. Овариальный резерв же определяет функциональное состояние репродуктивной системы, полноценность которой обеспечивает рост, развитие фолликула, созревание ооцита в доминантном фолликуле, овуляцию и оплодотворение полноценной яйцеклетки.

Наряду со стандартным подходом (подсчетом антральных фолликулов при УЗИ, определением ФСГ, ЛГ и эстрадиола) возможно применение новых критериев оценки состояния яичников, применяемых, например, в случае неудач ЭКО. В качестве современных показателей сохранности фолликулярного резерва после гинекологических операций можно предложить ингибин В [6] и антимюллеровский гормон (АМГ) (ингибирующее вещество Мюллера) [9].

Существуют две формы ингибина - ингибин А и ингибин В. Когда число созревающих фолликулов в яичниках становится ниже определенного порога, наблюдается снижение концентрации ингибина, что ведет к повышению уровня ФСГ. Определение концен-трацииингибина В, производится на 3-й день менструального цикла. Показаниями для определения ингибина В являются: неудачные попытки ЭКО, недостаточный ответ яичников на стимуляцию; бесплодие неясного генеза; укорочение менструального цикла; проблемы оплодотворения; мажущие выделения в конце цикла; предоперационная подготовка (при операциях на матке и яичниках); пограничные или повышенные значения ФСГ; пременопауза. Аномально низким считается показатель ингибина В< 40 пг/мл. Подобное снижение расценивается как достоверный признак существенной редукции фолликулярного резерва [5].

В яичниках АМГвырабатывается от пренатального периода до менопаузы. Этот гормон выделяется клетками гранулезы растущих фолликулов, от преантральной стадии вплоть до размера антральных фолликулов 6-8 мм в диаметре. После достижения фолликулов размера 8 мм и более уровень АМГ резко падает и возрастает активность ароматазы и, соответственно, продукция эстрадиола. АМГ характеризует фолликулы на стадии предшествующей гормонально зависимому периоду роста фолликулов и сам АМГ защищает гранулезу растущих фолликулов от избыточного митогенного влияния ФСГ. Это позволяет получить информацию о более глубоких процессах фолликулогенеза и оценить число растущих фолликулов на гормон-чувствительной стадии их роста. Нормативными значениями АМГ считаются 1,0-2,5 нг/мл. Снижение АМГ свидетельствует об уменьшении овариального резерва. Определение АМГ используется: для выявления преждевременного или замедленного полового созревания; в установлении пола в сомнительных случаях; в исследовании овариального резерва и пременопаузальных изменений у женщин; в диагностике и контроле гранулезокле-точного рака яичника [1].

Целью нашего исследования стала оценка влияния различных видов лапароскопического электрохирургического лечения эндометриоидных кист яичников на их овариальный резерв.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 38 пациенток в возрасте до 40 лет (средний возраст 34,2±2,3 года), прооперированных по поводу эндоиетриоидных кист яичниковкак с односторонней, так и с двусторонней локализацией. Диагнозы устанавливались на основании клинической и лапароскопической картины, а также гистологического заключения.

Чтобы избежать искажения результатов исследования другими факторами, из выборки были исключены случаи с указанием на ранее перенесенные операции на придатках матки, наличием склерокистозных яичников, синдрома преждевременного истощения яичников.

В лечении исследуемых пациенток применялись стандартные методики и объемы вмешательств: удаление капсулы кисты яичника с коагуляцией ложа; резекция яичника с обеспечением. При всех операциях гемостаз обеспечивался электрохирургическими методами. Во всех группах при наличии в области придатков спаек выполнялся сальпингоовариолизис, при выявлении очагов эндометриоза на брюшине выполнялась их коагуляция.

В зависимости от метода электрохирургического воздействия на яичники пациентки были разделены на 3 группы: 1 группа - использование монополярной коагуляции - 11 случае (28,9%), 2 группа - только биполярная коагуляция - 14 (36,8%) и 3 группа - применение исключительно аргоно-плазменной коагуляции 13 (34,2%). Для сохранения сопоставимости групп в них соблюдалось соотношение различных объемов оперативного вмешательства и соматического статуса больных.

Все пациентки прошли стандартное обследование, включавшее изучение общего и аку-шерско-гинекологического анамнеза, общее исследование, полное клинико-лабораторное обследование, УЗИ органов малого таза. Исследование половых гормонов крови проводилось на 3 день менструального цикла через 4 месяца после оперативного вмешательства. Определялись уровни ФСГ, эстрадиола, ингибина В, АМГ.

Результаты

По нашим данным, доля женщин с аномально низким значением ингибина В была достоверно выше в 1 группе - 5 (45,5%) (р<0,05). Во 2 группе данный показатель составил 24,2% -4 пациентки. В 3 группе число пациенток с выраженным снижением ингибина В было наименьшим - 2 (15,4%).

Снижение АМГ отмечалось в соответствующих группах в аналогичных пропорциях: 1 группа достоверно превалировала - 36,4%, во 2 группе доля пациенток со снижением АМГ составила 21,4%, а в 3 группе число пациенток со значимо сниженным АМГ было наименьшим (15,4%).

Необходимо отметить, что независимо от группы среди пациенток со сниженным значением ингибина В и АМГ достоверно чаще встречались случаи двустороннего вмешательства на яичниках, резекция яичников при размерах патологического образования, превышающих 5см в диаметре, а также дополнительный гемостаз в области ворот яичника. Кроме того при снижении ингибина В нами отмечено увеличение количества пациенток с хроническим сальпингоофоритом в анамнезе, однако достоверных различий выявлено не было.

Заключение

Электрохирургическое воздействие на яичниковую ткань при лечении эндометриоидных кист сопряжено с редуцирующим воздействием на овариальный резерв. При сравнении результатов применения различных хирургических энергий нами выявлено достоверное учащение случаев снижения фолликулярного запаса яичников при использовании монополярного электрода. Наиболее щадящей для яичниковой ткани следует признать арогоно-плазменную коагуляцию. Существует ряд факторов, ухудшающих прогноз сохранения ова-риального резерва. К ним относятся: двустороннее вмешательство на яичниках, резекция яичника при размерах патологического образования, превышающих 5 см в диаметре, а также дополнительный г

Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.

Показать целиком

Пoхожие научные работыпо теме «Общие и комплексные проблемы естественных и точных наук»