ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2014, том 35, № 5, с. 51-61
-- КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ =
ПЕРФЕКЦИОНИЗМ КАК ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
© 2014 г. Н. Г. Гаранян*, М. Н. Васильева**
* Доктор психологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической психологии и психотерапии ФГБУ "МНИИпсихиатрии"РосЗдрава, профессор факультета консультативной
и клинической психологии ГБОУ ВПО МГППУ, Москва; e-mail: garanian@mail.ru **Научный сотрудник лаборатории комплексной диагностики и коррекции Федерального государственного научного учреждения "Институт коррекционной педагогики " Российской академии образования, Москва
В исследовании проверялась гипотеза о том, что уровень перфекционизма может служить прогностическим признаком неблагоприятного течения депрессивных расстройств и резистентности к медикаментозному лечению. В группе из 40 пациентов с неблагоприятным течением депрессивных расстройств и плохой реакцией на терапию антидепрессантами (нонреспондеров) зафиксированы более высокие значения параметров перфекционизма, не зависящие от тяжести депрессивного состояния, в сравнении с аналогичными показателями 40 респондеров. Обнаружены связи между параметрами перфекционизма и характеристиками течения депрессивных расстройств (положительные - с давностью заболевания, количеством госпитализаций, длительностью текущего эпизода; отрицательные - с длительностью ремиссий). По данным дискриминантного анализа, некоторые параметры перфекционизма служат критериями групповой принадлежности пациентов.
Ключевые слова: депрессивные расстройства, хронификация, терапевтическая резистентность, личностные факторы, перфекционизм, респондеры, нонреспондеры.
В последние двадцать лет депрессии стали предметом интенсивных исследований в отечественной клинической психологии. Одним из наиболее важных аспектов проблемы является хронификация этих расстройств. Согласно исследованиям, хроническая депрессия встречается примерно у 4% популяции [21]. При оценке частоты хронификации в группе заболевших депрессией установлены следующие показатели: в 40% случаев их состояние через год по-прежнему отвечает критериям расстройства, в 20% -депрессивный эпизод продолжается более 2 лет, в 17% случаев депрессия продолжается в течение всей жизни [12, 28]. Несмотря на появление большого количества психотропных препаратов и значительный прогресс в понимании механизмов их действия, число терапевтически резистентных больных не уменьшается и стабильно составляет 30%, что закономерно вызывает вопрос о причинах данного явления [10].
В психиатрии и клинической психологии уже более ста лет существует традиция, связывающая депрессию с личностными характерис-
тиками [3, 8, 13, 25]. В сочетании с личностной патологией депрессии имеют раннюю манифестацию и худший прогноз, отличаются более тяжелой симптоматикой, сопряжены с большим числом суицидальных попыток [27]. Эти наблюдения легли в основу так называемой "патоплас-тической модели", согласно которой личностные дисфункции существенно влияют на клиническую картину депрессивного расстройства, характер его течения и терапевтическую реакцию при лечении антидепрессантами и психотерапией [1, 3, 25]. Попытки эмпирической проверки модели породили множество противоречивых результатов. Автор фундаментального обзора, обобщающего исследования 1980-2000-х гг., Р. Малдер приходит к выводу о том, что личностная патология не является помехой эффективному лечению [26]. Однако мета-анализ большого числа работ последнего времени показал, что вероятность плохого результата в лечении депрессии в 2-3 раза выше в группе пациентов с коморбидным личностным расстройством [16]. Противоречивость этих результатов свидетель-
ствует о том, что исследование связи депрессии и личностных расстройств по-прежнему остается актуальной научной задачей.
В последние годы усилился интерес специалистов к отдельным личностным чертам, связанным с манифестацией и течением депрессий. По данным большого числа исследований на основе срезов, депрессивные пациенты характеризуются стойко повышенным перфекционизмом (склонностью следовать чрезмерно высоким стандартам деятельности и испытывать хроническую неудовлетворенность ее результатами). Результаты зарубежных проспективных исследований позволяют отнести эту личностную черту к факторам предрасположенности к депрессиям [2, 20, 23, 29]. Однако эти данные не позволяют рассматривать перфекционизм как фактор хрони-фикации эмоциональных расстройств.
В громадном объеме работ можно выделить небольшое направление интервенционных исследований, показавших, что перфекционистские установки серьезно препятствуют получению помощи депрессивными пациентами. В программе Национального Института психического здоровья США (NIMH) "Depression Collaborative Research Program" сравнивалась эффективность трех форм лечения депрессий: интерперсональной психотерапии, когнитивно-бихевиоральной психотерапии, традиционного клинического ведения с назначением имипрамина. Перфекционизм измерялся с помощью Шкалы дисфункциональных установок (DAS). Результаты исследования не выявили преимуществ какого-либо из применявшихся лечебных подходов перед остальными. При этом "перфекционизм оказался значимым предиктором отрицательного результата для всех форм лечения, оцениваемого как по клиническим показателям, так и по самоотчетам" [18, с. 130]. Авторы оценили перфекционизм как "основной деструктивный фактор в краткосрочном лечении депрессий - медикаментозном и психотерапевтическом" [там же, с. 131]. Другие личностные качества пациентов (например, межличностная зависимость) не оказывали столь негативного влияния на эффект лечения. Установлена закономерность: чем выше перфекционизм, тем меньше благоприобретений от лечения и тем меньше субъективная удовлетворенность пациента этим лечением. Авторы объясняют столь негативное влияние этой черты тем, что перфекционисты не развивают прочного терапевтического альянса, в отличие от менее требовательных к себе и другим пациентам [19, 31].
Информативные данные получены в группе студентов, обратившихся за профессиональной
психологической помощью. Студенты-перфек-ционисты плохо осознавали ее необходимость, проявляли излишнюю озабоченность стигмой, закрытость и недостаточное доверие к профессионалам. Перфекционизм отрицательно коррелировал с ощущением комфорта в ситуации консультирования и положительно - с трудностями продолжения работы. Как полагают авторы, эти результаты объясняют один из важных механизмов хронификации депрессий [23].
Отметим важные ограничения цитированных работ: исследование П. Хьюитта и Г. Флетта [23] было проведено в относительно благополучной выборке студентов, где депрессивные расстройства не получили тщательной клинической квалификации. Интервенционное исследование NIMH [18], по праву называемое "золотым стандартом в изучении эффективности психотерапии" [31], было основано на представлении о перфекцио-низме как одномерном конструкте и включало инструмент, давно не используемый в личностной диагностике. В настоящее время в психологической науке прочно укоренилось представление о многомерности этой черты [4, 6, 23]. Показано, что многомерные модели перфекционизма с большей точностью предсказывают появление симптомов депрессии, чем одномерные [24], что, однако, не дает оснований для выводов о его участии в хронификации аффективного расстройства. Таким образом, установление связей между параметрами перфекционизма и характеристиками течения депрессий (давностью заболевания, частотой депрессивных эпизодов, качеством ремиссии) по-прежнему остается актуальной научной задачей.
Цель публикуемого исследования заключалась в сравнении параметров перфекционизма у пациентов с благоприятным и неблагоприятным типами течения депрессивных расстройств. В исследовании проверялась гипотеза о том, что уровень перфекционизма служит прогностическим признаком неблагоприятного течения депрессивных расстройств и резистентности к медикаментозному лечению.
МЕТОДИКА
Участники исследования. В исследовании приняли участие 80 пациентов с депрессивными расстройствами: 39 пациентов обследованы в отделах ФГБУ "МНИИ психиатрии" Минздрава России, 41 пациент - в ПБ № 13 г. Москвы. Возраст пациентов составлял от 20 до 55 лет (средний возраст 42.2 года), большую часть обследованных соста-
Таблица 1. Диагностическая характеристика обследованных пациентов с депрессивными расстройствами (МКБ-10)
Код по МКБ-10 Диагноз Нонреспондеры (N= 40) Респондеры (N = 40)
N(%) N(%)
F 32 F 32 Депрессивный эпизод легкой и умеренной степени тяжести 2(5) 13 (32.5)
F 32 Депрессивный эпизод тяжелой степени тяжести 1 (2.5) 1 (2.5)
F 32+F 34.0 Сочетание депрессивного эпизода и циклотимии 3 (7.5) 0
F32+F34.1 Сочетание депрессивного эпизода и дисти- 1 (2.5) 0
F 33 F 33.4 мии Рекуррентное депрессивное расстройство, 15 (37.5) 6(15)
F 33 состояние ремиссии Рекуррентное депрессивное расстройство 15 (37.5) 20 (50)
F 33 легкой и умеренной степени тяжести Рекуррентное депрессивное расстройство 2(5) 0
F 33.9 тяжелой степени тяжести Рекуррентное депрессивное расстройство, неуточненное 1 (2.5) 0
вили женщины (80.2%), 50% пациентов имели высшее образование, в группе респондеров работали на момент обследования 60% испытуемых, в группе нонреспондеров - 40%.
Были сформированы две экспериментальные группы пациентов - респондеров и нонреспондеров. Вопрос о включении пациента в группу решался врачами-психиатрами. В МНИИ психиатрии экспертную оценку осуществляли научный сотрудник A.B. Городничев и ведущий научный сотрудник, д. мед. наук Т.В. Довженко, в ПБ № 13 - зам. главного врача по лечебной работе, канд. мед. наук В.И. Брутман. В соответствии с научным определением терапевтической резистентности, критерии включения в группу нонреспондеров предполагали отсутствие ожидаемого эффекта от медикаментозного лечения депрессии при проведении двух курсов адекватно подобранной терапии разными по механизму действия антидепрессантами [10]. В эту группу были включены 40 пациентов с неблагоприятным течением депрессив
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.