ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА, 2015, том 41, № 2, с. 85-90
УДК 612.816.4:616.83-002].053.2
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К ИШЕМИИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ АКСОНОВ У ДЕТЕЙ ПРИ СЕРОЗНОМ МЕНИНГИТЕ И СИНДРОМЕ ГИЙЕНА-БАРРЕ © 2015 г. А. В. Климкин, В. Б. Войтенков, Н. В. Скрипченко
ФГБУНаучно-исследовательский институт детских инфекций ФМБА России, Санкт-Петербург
E-mail: emg.sonography@gmail.com Поступила в редакцию 05.05.2014 г.
Проведено электронейромиографическое исследование влияния кратковременной локальной ишемии локтевого нерва на уровне предплечья на скорость проведения импульса по моторным волокнам у 26 детей группы сравнения, 16 детей в острый период серозного менингита (СМ), 11 детей через 14 дней после клинической манифестации СМ и 11 детей с синдромом Гийена—Барре (СГБ) в катамнезе. В группе детей с СГБ в катамнезе зарегистрирована менее выраженная реактивность невральной проводимости на 10 минуте ишемии (на 50%, p < 0.00001), чем в группе сравнения. В острый период СМ также выявлена на 29% менее выраженная реактивность невральной проводимости, чем в группе сравнения. Резистентность аксонов к ишемии при иммуноопосредованной нейропатии и в острый период инфекционного процесса может быть обусловлена цитокин-опосре-дованной каналопатией.
Ключевые слова: невральная проводимость, локальная кратковременная ишемия, электронейро-миография, дети.
Б01: 10.7868/80131164615010075
Среди инфекционных заболеваний периферической нервной системы (ПНС) особую тяжесть течения имеет синдром Гийена—Барре (СГБ), характеризующийся разрушением миелина корешков и периферических нервов в результате ин-фекционно-аллергического и аутоиммунного воспаления [1]. Степень и распространенность демиелинизации определяет выраженность вялых парезов и нарушения чувствительности, в результате нарушения невральной проводимости. Нарушение невральной проводимости является патогномоничным признаком данного заболевания [2].
Однако индивидуальная оценка абсолютных показателей невральной проводимости является недостаточно надежной в связи с высокой межиндивидуальной вариабельностью их значений [3]. Использование электронейромиографиче-ских (ЭНМГ) критериев нарушения только невральной проводимости не всегда достаточно для суждения о принадлежности нарушений к СГБ. Часто на первый план при СГБ, особенно в острый период заболевания, выступают нарушения аксональной возбудимости периферических нервов, что затрудняет оценку проводящих свойств нервов [4]. В начальный период нарастания симптоматики (1—2 неделя болезни) показатели невральной проводимости, включая резиду-
альную латентность, длительность М-ответа, скорость проведения импульса (СПИ) на среднем и проксимальном участке нерва, достоверно не отличаются от нормы [4].
Отсутствие изменений максимальной СПИ в период клинической манифестации и стабилизации симптомов при СГБ, а также высокая межиндивидуальная вариабельность показателей СПИ требует поиска новых дополнительных ЭНМГ-показателей для оценки проводящих свойств и резервных возможностей периферических нервов.
Известно, что использование в функциональной диагностике нагрузочных проб в оценке различных систем позволяет нормировать изучаемые показатели для снижения влияния на них межиндивидуальной вариабельности. Так, в кардиологии при записи электрокардиограммы используют тредмил-тест, лестничную пробу, пробу Мастера с целью выявления аритмии, признаков ишемии миокарда, при записи электроэнцефалограммы используют пробы с фотостимуляцией, гипервентиляцией с целью выявления пароксизмальной и эпилептической активности нейронов головного мозга.
Известно, что для оценки резервных возможностей ПНС используется влияние кратковременной локальной ишемии периферических нер-
вов, так называемой турникетной пробы, на невральную проводимость и возбудимость аксонов [5, 6]. Кратковременная ишемия конечности в клинике (турникетная проба) используется как провокационный тест при туннельных синдромах [7], а также для оценки влияния кратковременной ишемии на проводимость и возбудимость при полиневропатии дисметаболического генеза [8, 9], нейродегенеративных заболеваниях, таких как боковой амиотрофический склероз [10].
При проведении турникетной пробы у взрослых показано, что нервные волокна при различных патологических состояниях резистентны к ишемии [8, 10, 11]. Так, у пациентов с сахарным диабетом без клинических признаков полиневропатии степень снижения СПИ на ишемию двигательных волокон локтевого нерва на 15 минуте локальной ишемии предплечья достоверно ниже на 30% по сравнении с нормой [9].
Предполагается, что выявленные при турни-кетной пробе изменения невральной проводимости у взрослых могут являться ранним признаком наступления полиневропатических изменений [9, 10]. У детей, как в норме, так и при СГБ, влияние кратковременной ишемии на невральную проводимость не изучено. Существует предположение, что проводимость по периферическим нервам может изменяться не только в условиях воспаления ПНС, но и при воспалении другой локализации; возможной причиной может являться развитие так называемой цитокин-опо-средованной каналопатии [12, 13]. Можно предположить, что изменения невральной проводимости могут являться ранним маркером воспалительного процесса, в том числе и не проявляющегося клинически двигательными нарушениями. Это предположение обусловило постановку целей данного исследования.
Целью настоящей работы было: 1) оценить влияние и диагностические возможности использования кратковременной локальной ишемии периферических нервов предплечья у детей при СГБ; 2) выявить влияние общеинфекционного процесса на примере серозного менингита (СМ) на реактивность невральной проводимости по моторным волокнам периферических нервов в ответ на кратковременную ишемию предплечья.
МЕТОДИКА
Проведено ЭНМГ-исследование с оценкой СПИ по моторным волокнам локтевого нерва у 26 детей группы сравнения в возрасте 6—16 лет (14 девочек, 12 мальчиков, средний возраст 11.1 ± ± 2.3 года), 16 детей в острый период серозного менингита в возрасте 7—17 лет (6 девочек,
10 мальчиков, средний возраст 11.7 ± 2.9 года),
11 детей через 14 дней после клинической мани-
фестации СМ в возрасте 7—17 лет (4 девочки, 7 мальчиков, средний возраст 11.6 ± 3.1 года) и 11 детей с СГБ в катамнезе в возрасте 7—17 лет (6 девочек, 5 мальчиков, средний возраст 14.4 ± ±3.1 года) в семи временных срезах: до ишемиче-ской пробы, на 2, 5, 10 минутах пробы и на 1, 5, 10 минутах после ишемии. Исследование проводилось в экранируемом кабинете с постоянной контролируемой температурой (24 ± 1.1°C).
Дети с СГБ в катамнезе имели сниженные показатели невральной проводимости вследствие перенесенной в анамнезе воспалительной полиневропатии в сроках от 6 до 720 дней после появления парезов.
ЭНМГ-исследование проводилось на многофункциональном комплексе для проведения нейрофизиологических исследований "Нейрон-Спектр-5" (фирма "Нейрософт", Россия). Проводилась супрамаксимальная стимуляция локтевого нерва прямоугольными электрическими импульсами (0.1 мс) дистально С1 (запястье) и проксимально С2 (локоть) относительно компрессионной манжеты. Запись моторных ответов (М-ответов) и оценка их латентностей с оценкой СПИ по моторным волокнам осуществлялась с m. abductor digiti minimi. Активный электрод накладывался на брюшко мышцы, референтный — на наружную поверхность пястно-фалангового сустава V пальца. Заземляющий электрод накладывался между стимулирующим и отводящим электродами.
Кратковременная ишемия конечности создавалась с помощью манжеты сфигмоманометра [10]. Манжета, шириной 14 см, накладывалась на предплечье. Давление в манжете нагнеталось на 20—30 мм рт. ст. выше систолического давления (в среднем 140—160 мм рт. ст.) и поддерживалось в течение 10 минут (рис. 1). Проводился контроль температуры кожи области возвышения мизинца с помощью инфракрасного термометра, температура кожи поддерживалась выше 30°C с помощью грелки, укрытия исследуемой конечности махровой тканью.
Изучались показатели СПИ в разные временные срезы проведения компрессионной пробы, оценка СПИ проводилась по стандартной форму-
S
ле: V = —j- (м/с), где V — СПИ, S — расстояние между стимулирующими электродами, T2 — латентный период М-ответа при стимуляции в проксимальной точке, T1 — латентный период М-ответа при стимуляции в дистальной точке. СПИ рассчитывалась до ишемии, на 2, 5, 10 минутах пробы и на 1, 5, 10 минутах после пробы.
Исходя из общего понятия реактивности как способности живой системы отвечать (реагировать) изменениями функции на раздражители
P
C2 C1 [ ADM
Манжета
Nu
Локоть
Запястье
Рис. 1. Слева: расположение электродов и манжеты сфигмоманометра на предплечье. Справа: схематическая позиция стимулирующих электродов и пневматической манжеты. С — стимулирующий электрод, Р — регистрирующие электроды, Nu — локтевой нерв, ADM — m. abductor digiti minimi.
внешней или внутренней среды [14], мы считаем целесообразным изменения показателя невраль-ной проводимости (СПИ) на кратковременную ишемию характеризовать как реактивность невральной проводимости (РНП). РНП в ответ на кратковременную ишемию — это способность
нервного волокна снижать СПИ в ответ на острую ишемию (снижение энергетически-зависимых процессов). Степень изменения СПИ на локальную ишемию от фонового значения, выраженная в процентах, характеризовала РНП на кратковременную ишемию:
РНП = СПИ минута ишемии х 100/СПИ фоновая - 100 (%).
Статистический анализ и обработка полученных данных СПИ проводились с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics, 22 версия. По каждой группе и временному срезу проведения компрессионной пробы просчитывались среднее арифметическое значение, стандартное отклонение, достоверность снижения СПИ на ишемию непараметрическим критерием Вилкоксона и достоверность различия между группами непараметрическим ^-критерием Манна—Уитни. Уровень значимости ^-значения был принят <0.05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В течение 10 минут ишемии происходило постепенное снижение СПИ во всех группах. Уже на 2 мин ишемии во всех группах наблюдалось достоверное снижение СПИ, которое нарастал
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.