ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА, 2014, том 40, № 3, с. 129-132
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
УДК 612.821
РОЛЬ ЭНДОТОКСИНОВОЙ АГРЕССИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ОСТРОГО
ИНФАРКТА МИОКАРДА
© 2014 г. И. А. Аниховская1, И. С. Голышев2, К. И. Теблоев2, М. Ю. Яковлев1,3
1НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, Москва 2Московский государственный медико-стоматологический университет 3Российский государственный медицинский университет, Москва E-mail: yakovlev-lps@yandex.ru Поступила в редакцию 15.05.2013 г.
Эндотоксиновая агрессия кишечного происхождения имеет место у 89% больных острым инфарктом миокарда и может являться одним из факторов индукции и/или прогрессирования заболевания. Источниками развития эндотоксиновой агрессии чаще всего являются бактероиды, реже: клебсиеллы, протей, синегнойная и кишечная палочки.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, эндотоксиновая агрессия, патогенез, этиология.
DOI: 10.7868/S0131164614030035
Хорошо известно, что основным патогенетическим фактором, лежащим в основе острого инфаркта миокарда (ОИМ), является атеросклероз коронарных артерий. В 80-х годах ХХ века была высказана гипотеза о способности эндотоксина (ЭТ), представляющего собой липополисахарид (ЛПС), индуцировать развитие атеросклероза [1]. Это предположение было основано на результатах исследований [2], в которых было показано, что альтерация эндотелиальных клеток коронарных артерий кролика уже в первые сутки эксперимента сопровождалась пролиферативными и десмопластическими процессами. Клиническое подтверждение тому мы находим в исследованиях В.С. Савельева и соавт. [3, 4], показавших прямую связь между перенесенным разлитым перитонитом и прогрессированием заболеваний атеро-склеротической природы. Этим не ограничивается возможность участия избытка ЭТ в общем кровотоке, получившего название "эндотоксиновая агрессия" (ЭА), в механизмах развития ОИМ, поскольку ЭА может быть единственной причиной индукции как ДВС-синдрома (диссеминирован-ное внутрисосудистое свертывание), так и локального тромбообразования по месту нахождения атеросклеротической бляшки, поскольку ЭТ играет определяющую роль в регуляции активности гемостаза [5]. Косвенно это предположение подтверждается работами зарубежных авторов при изучении патогенеза хронической сердечной недостаточности [6], что и мотивировало нас к проведению исследования, обозначенного в названии.
С одобрения локального этического комитета, обследованы 72 пациента, находившихся в блоке интенсивной терапии ГКБ № 19 г. Москвы с диагнозом "острый Q-образующий инфаркт миокарда". Среди пациентов было 47 мужчин и 25 женщин, в возрасте от 39 до 93 лет (средний возраст 65 лет). У 35 больных (48%) диагностирован передний инфаркт миокарда, у 37 (52%) — задний. Диагноз ОИМ основывался на электрокардиографических, эхокардиографических, физикаль-ных и анамнестических данных. Биохимическая диагностика заключалась в определении уровня миокардиальной фракции креатинфосфокиназы (МФ-КФК) количественным методом с помощью биохимического анализатора Random A 25 и тропонинового теста с помощью диагностического набора Veda Lab. У 56 пациентов течение ОИМ носило благоприятный характер, а 16 больных умерли от различных его осложнений (кар-диогенный шок, отек легких, тампонада).
Суммарная концентрация бактериальных ЛПС определялась при помощи LAL-теста с использованием реактива E-toxate ("Sigma") в авторской модификации, адаптированной к клиническим условиям (в EU/ml, с использованием эталонного стандарта ЭТ, "Sigma"), которая основана на способности ЛПС образовывать фракталы. Активность антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ) оценивалась при помощи определения концентрации (в условных единицах оптической плотности, далее — у.е.о.п.) антител (AT) к наиболее общим антигенам молекулы ЛПС: гидрофобному фрагменту — гликолипиду Re-хемотипа (ГЛП),
Таблица 1. Средние показатели концентрации ЛПС и активности АЭИ в сыворотке крови больных ОИМ
Группы, число пациентов Концентрация ЛПС, EU/ml Концентрация АТ, у.е.о.п.
к ГЛП к ОАЭ
Больные ОИМ, п = 64 1.76 [1.3; 1.9] 162 [134;186] 307 [256; 365]
Контроль,п = 58 0.70 [0.3; 0.9] 151 [123;197] 285 [234; 342]
Различия между группами р = 0.001 р = 0.05 р = 0.04
Примечание. Расшифровку аббревиатур здесь и в табл. 2—4 см. в разделе "Методика".
Таблица 2. Сравнение показателей концентрации ЛПС и активности АЭИ у больных ОИМ в зависимости от исхода заболевания
Больные ОИМ, число пациентов Концентрация ЛПС, EU/ml Концентрация АТ, у.е.о.п.
к ГЛП к ОАЭ
С благоприятным исходом, п = 49 1.79 [1.2; 2.5] 157 [132; 197] 300 [200; 346]
С летальным исходом, п = 15 1.65 [1.1; 2.0] 179 [120; 204] 409 [256; 454]
Значимые различия между группами р = 0.02
который входит в состав молекулы всех ЭТ и отвечает за весь спектр общих биологической свойств ЭТ и гидрофильной ее части — общему антигену эн-теробактерий (ОАЭ), методом "СОИС-ИФА" (скрининг-оценка иммунного статуса в иммуно-ферментном анализе) ("КДО"). Результаты сравнивались с показателями контрольной группы аналогичного возраста (31 мужчина и 27 женщин) без наличия верифицированной хронической воспалительной патологии.
Определение этиологии ЭА осуществлялось серологическим методом, который основан на определении антител (в у.е.о.п.) к: E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Bacteroides fragilis, Klebsiella. Источник ЭА считался верифицированным, если концентрация антител была в 3 раза выше верхней границы нормы или в 3 раза меньше нижней, как это и принято в клинической иммунологии. Кроме того, использовался серологический метод выявления общего кандидоза ("КДО"). Полученные результаты сравнивались с соответствующими показателями контрольной группы, которую составили 127 доноров (79 мужчин и 48 женщин). Если концентрация АТ к ЛПС той или иной грамотрицательной бактерии была в 3 и более раза выше верхней границы или, соответственно, меньше нижней границы значений контрольной группы, то источник развития ЭА считался выявленным.
Забор крови для исследования осуществлялся непосредственно в блоке интенсивной терапии, в различные сроки от начала первых клинических проявлений ОИМ (в диапазоне от 2 до 24 часов).
Результаты обрабатывались при помощи непараметрических критериев статистического ана-
лиза (StatSoft Inc., USA, version 8.0) с представлением данных в виде медианы и интерквартиль-ных размахов: Ме [Х1/4; Х3/4]. Для оценки достоверности отличий между группами использовался критерий Манна—Уитни, критический уровень значимости различий принимали равным 0.05.
При исследовании обнаружены признаки ЭА у 64 (89%) больных. Полученные данные (табл. 1) свидетельствуют о 2.5-кратном увеличении концентрации ЭТ и АТ к ОАЭ, что является первой реакцией иммунной системы в ответ на поступление в кровоток ЭТ, и только спустя несколько дней наблюдается варьирующееся в широких пределах увеличение концентрации АТ к ГЛП (от 22 до 468 у.е.о.п.), что может свидетельствовать о том, что больные ОИМ находились в разных временных фазах развития ЭА. В связи с этим, нам представилось интересным выяснить, существует ли взаимосвязь между изучаемыми показателями и исходом заболевания (табл. 2).
В результате анализа полученных данных существенные различия были обнаружены только в отношении АТ к ОАЭ, концентрация которых при летальном исходе оказались на 25% выше. Поскольку высокие концентрации АТ к ГЛП характерны для индуцированного ЭА синдрома системного воспалительного ответа [7], мы решили разделить группу больных с ОИМ на две подгруппы: с низким (113 [98; 134] у.е.о.п.) и высоким (339 ± 23 [267; 378] у.е.о.п.) содержанием АТ к ГЛП в сыворотке крови. В первой подгруппе оказалось 78% больных, во второй — 22%.
Летальность больных второй подгруппы значительно превышала таковую в первой (20% и
РОЛЬ ЭНДОТОКСИНОВОИ АГРЕССИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ 131
Таблица 3. Частота участия грамотрицательных бактерий в развитии эндотоксиновой агрессии у больных ОИМ
Источник эндотоксиновой
Больные острым инфарктом миокарда
агрессии благоприятный исход летальный исход общее количество процент участия
Бактероиды 32 10 42 66.7%
Кишечная палочка 9 4 13 20.6%
Клебсиеллы 12 7 19 30.0%
Синегнойная палочка 10 3 13 30.0%
Протей 10 4 14 22.2%
Таблица 4. Количество источников развития ЭА у больных ОИМ в зависимости от исхода заболевания
Острый инфаркт миокарда, его исход Количество выявленных этиологических факторов развития эндотоксиновой агрессии Всего
1 2 3 4 5 0
Благоприятный 20 14 9 3 2 1 49
Летальный 4 6 2 2 - - 14
Все больные 24 20 11 5 2 1 63
Процент 38.0% 31.7% 17.5% 8.0% 3.2% 1.6% 100%
36% соответственно). Таким образом, полученные результаты позволяют постулировать факт участия ЭА в патогенезе ОИМ у подавляющего числа больных, что побудило нас установить ее источники (табл. 3), которыми оказались: бактероиды (в 66.7%), клебсиеллы и синегнойная палочка (в 30%), протей (в 22.2%) и кишечная палочка (в 20.6% случаев). Эти бактерии и являются этиологическими факторами развития ЭА, селективная элиминация которых из кишечника может способствовать повышению эффективности лечения. Необходимо отметить, что АТ к ЛПС всех пяти грамотрицательных бактерий всегда присутствовали в сыворотке крови как у больных ОИМ, так и в контрольной группе. Это свидетельствует о том, что источниками системной эн-дотоксинемии (как физиологического явления) и ЭА (как "предболезни" и/или универсального фактора патогенеза заболеваний) являются самые различные грамотрицательные бактерии кишечной микрофлоры, в том числе и неучтенные настоящим исследованием, поскольку этиологию ЭА удалось выявить у 62 из 63 больных (табл. 4), т.е. в 98.4% случаев. Чаще источником развития ЭА являлись одна или две грамотрицательные бактерии (у 38% и 31.7% больных соответственно), реже: три — у 17.5%, четыре — у 8.0% и пять — у 1.6% больных ОИМ. Причем количество источников развития ЭА у больных ОИМ не было связано с исходом заболевания. Это косвенно свидетельствует, что важным фактором развития ЭА является повышение кишечной проницаемости.
Другим важным аспектом патогенеза ОИМ может быть факт наличия у каждого третьего больно
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.