УДК 612.15:612.82:616.717/.718-001
СКОРОСТЬ РЕГИОНАРНОГО КРОВОТОКА И КРОВОТОКА ПО СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ УДЛИНЕНИИ ГОЛЕНИ У БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ И ПРИОБРЕТЕННЫМИ УКОРОЧЕНИЯМИ КОНЕЧНОСТИ
© 2015 г. В. А. Щуров, А. В. Попков
ФГБУ "РНЦ "Восстановительная травматология и ортопедия" им. акад. Г.А. Илизарова"Минздрава РФ, Курган
E-mail: shchurovland@mail.ru Поступила в редакцию 11.09.2013 г.
У 45 больных с врожденными и приобретенными заболеваниями конечностей на разных этапах оперативного удлинения по Илизарову отстающей в росте голени на 3—15 см проведено сравнительное исследование изменения скорости кровотока в подколенной артерии, по артериям костного регенерата и по артериям мозга. У всех больных в периоды дистракции и фиксации выявлен прирост регионарного кровотока. Прирост скорости кровотока по средней мозговой артерии контрала-теральной стороны на 25% обнаружен только у больных первого взрослого возраста с приобретенными укорочениями конечности. На основании результатов анализа реакции мозговых артерий при функциональной пробе с дополнительной работой мышц сделано предположение, что причиной отсутствия реакции при врожденных заболеваниях является относительная избыточность соматической афферентации, возникающая вследствие морфофункциональной незрелости регуляторных систем мозга.
Ключевые слова: удлинение конечности, метод Илизарова, средняя мозговая артерия.
Б01: 10.7868/80131164615030145
Для больных с отставанием в росте и развитии одной из конечностей характерно снижение пропорционально степени ее укорочения сократительной способности мышц и скорости регионарного кровотока [1]. Этиология заболевания может оказывать существенное влияние на результаты лечения. Лечение больных с врожденной патологией при величине отставания в продольном росте конечности, равной величине отставания у пациентов с приобретенными заболеваниями, представляет более трудную задачу, может быть недостаточно эффективным и требовать повторных вмешательств. При этом возрастают сроки фиксации, у больных сохраняется нестабильность суставов, чаще возникают осложнения, выше сопротивление со стороны мягких тканей при дистракции [2, 3]. Поэтому лечить пациентов с врожденным укорочением конечности должны опытные ортопеды [4, 5].
Причина различий, очевидно, в том, что при врожденных нарушениях роста конечности имеется системное поражение организма, в том числе изменение реактивности центров головного мозга. Ранее при лечении больных с переломами костей конечностей первого взрослого возраста бы-
ло выявлено существенное ускорение кровотока не только на поврежденной конечности, но и по средней мозговой артерии контралатеральной стороны и отсутствие такой стимуляции мозгового кровотока у больных детей, а также у больных пенсионного возраста, у которых имеется возрастное снижение реактивности организма [6].
Возникло предположение, что трудности при лечении больных с врожденными аномалиями развития могут быть обусловлены не только местными нарушениями функции пораженной конечности, но и морфофункциональной незрелостью неспецифических регуляторных систем, от которых зависит фильтрация соматической аф-ферентации.
Целью настоящего исследования явилась проверка этой гипотезы на основании оценки избирательного перераспределения мозгового кровотока при выполнении функциональной мышечной пробы на разных этапах лечения больных с врожденными и приобретенными укорочениями одной из нижних конечностей.
H м/кг
1.6 г
1.4 -
1.2 - О
1.0 -
0.8 -
0.6 _ Д
0.4 -
0.2 -
0
F,
-0.055L + 1.46 R2 = 0.539 -0.023L + 0.62 R2 = 0.784
см, 80
70
60
50
40
2 4 6 8 10 12 14 16 Укорочение конечности, см
Рис. 1. Влияние степени нарушения роста пораженной конечности на показатели относительной силы мышц (Н м/кг) — подошвенных и тыльных сгибателей стопы (соответственно и ^2).
МЕТОДИКА
Обследованы 45 больных в возрасте от 3 до 48 лет в процессе оперативного удлинения голени по методу Илизарова в среднем на 5.6 ± 0.7 см при отставании в росте нижней конечности на 3— 15 см. Больных с врожденным отставанием в росте нижней конечности было 25 (1 группа, средний возраст 17 ± 2.0 года), больных с укорочением голени вследствие перенесенной ранее травмы или остеомиелита — 20 человек (2 группа, средний возраст 27 ± 3.9 года). Контрольную группу составили 30 практически здоровых добровольцев (средний возраст 32 ± 2 года).
У больных определялась линейная скорость кровотока по подколенной артерии и в артериях дистракционного регенерата с помощью ультразвуковых датчиков с несущей частотой соответственно 4 и 8 МГц [7, 8], а также линейная скорость кровотока по артериям мозга с помощью датчика 2 МГц компьютеризированного диагностического комплекса "Ангиодин-2КМ" (Производственное объединение "БИОСС", Россия). Исследование скорости кровотока по средней мозговой артерии (СМА) проводилось в положении испытуемого лежа на спине в состоянии физического покоя и повторно при проведении функциональной пробы со сжиманием эластического эспандера последовательно правой, а затем левой кистью.
Для определения сократительной способности мышц голени использовался разработанный нами динамометрический стенд [9]. У всех больных до лечения, в процессе и после его окончания проводилось психофизиологическое тестирование их состояния с помощью компьютеризированного опросника SF-36 [10].
Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью пакета анализа данных Microsoft EXEL. Для оценки достоверно-
До лечения Дистракция Фиксация После
лечения
Рис. 2. Динамика соотношения скорости кровотока (см/с) в подколенной артерии удлиняемой и интакт-ной конечностей у больных с врожденными (светлые столбики) и приобретенными (темные столбики) заболеваниями.
сти различии результатов в случаях с нормальным распределением использовали ¿-критерий Стью-дента. Применяли методы корреляционного и регрессионного анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
До лечения у пациентов с врожденным и приобретенным отставанием одной из конечностей в продольных размерах момент силы мышц — подошвенных сгибателей стопы, отнесенный к массе тела, равнялся соответственно 1.02 ± 0.09 и 1.22 ± 0.14 Н м/кг, что на 27% (р < 0.01) и на 19% ниже уровня показателя на интактной конечности. Степень снижения силы мышц зависела от величины отставания одной из конечностей в росте и развитии (рис. 1).
Показатель линейной скорости кровотока в подколенной артерии на стороне отстающей в росте конечности практически не отличался от показателя на интактной конечности и составил соответственно 66.1 ± 4.1 и 69.2 ± 4.5 см/с. В процессе оперативного удлинения пораженной голени обнаружено, что линейная скорость кровотока в подколенной артерии не возрастала, а снижалась, более существенно при врожденных заболеваниях (рис. 2). Такое уменьшение показателя может быть связано увеличением внутреннего диаметра артерий в период оперативного лечения [11].
После окончания лечения происходила нормализация просвета артерий, и показатель линейной скорости кровотока в подколенной артерии оперированной конечности в обеих группах больных становился выше исходных значений. Линейная скорость кровотока в артерии оперированной конечности превышала соответствующий показатель на интактной стороне. Такая избирательность в усилении кровоснабжения пораженной конечности характерна, в первую очередь, для пациентов в возрасте 15—45 лет (рис. 3).
%
140 130 120 110 100 90 80 70
y = -0.0004х3 - 0.0335х2 + 3.32x + 68.8 ° R2 = 0.808
0 10 20 30
Возраст, лет
40
50
см/с 60
50 40 30 20 10
До лечения Дистракция Фиксация После
лечения
Рис. 3. Возрастная динамика соотношения (%) скорости кровотока в подколенной артерии удлиненной и интактной конечности.
Рис. 4. Динамика скорости кровотока по артериям костного регенерата (см/с) при удлинении голени по Илизарову у больных с врожденными (светлые столбики) и приобретенными (темные столбики) заболе-
ваниями.
см/с 140
120
100 80
с Контроль л Больные Vi = -0.455 + 100.8 r = -0.479
60
0
20 30
Возраст, лет
Рис. 5. Возрастная динамика скорости кровотока по средней мозговой артерии (см/с) у больных с отставанием в росте конечности (Ур) и у здоровых людей (У).
125
%
130 120 110 100 90 80
Исходно Дистракция Фиксация После
лечения
Рис. 6. Динамика соотношения (%) скорости кровотока по средней мозговой артерии контралатераль-ной и ипсилатеральной сторон у больных с врожденными (светлые столбики) и приобретенными (темные столбики) заболеваниями.
Скорость кровотока по сосудам дистракцион-ного регенерата в обеих группах больных непрерывно увеличивалась в период дистракции и сохранялась на высоком уровне в период фиксации (рис. 4). А в группе больных с врожденными укорочениями скорость кровотока продолжала оставаться высокой и после окончания лечения. При этом, чем на большую величину удлинялась голень (L, см), тем выше был показатель скорости кровотока в этих артериях: Vr = 8.74 + 1.69L: (r = = 0.672, n - 10).
Скорость кровотока по СМА у больных до начала лечения с увеличением их возраста имела тенденцию к снижению (рис. 5). Возрастное снижение показателя на контралатеральной (по отношению к поврежденной конечности) стороне мозга было более выражено, чем у обследуемых контрольной группы. При этом соотношение скорости кровотока по СМА на контралатераль-ной и ипсилатеральной сторонах у больных в воз-
расте до 14 лет составляло 115 ± 4.3%; до 24 лет -102 ± 7.5%, и в более старшем возрасте - 75 ± ±6.3% (p < 0.01). У больных детей на контралате-ральной стороне скорость кровотока была выше, чем на ипсилатеральной, не только в СМА, но также в передней и задней мозговых артериях (на 16%), что может быть следствием задержки возрастного развития мозговых структур и динамики изменения диаметра соответствующих артерий.
У больных 1-й группы относительная скорость кровотока по СМА контралатеральной стороны в процессе лечения практически не изменялась (рис. 6). Ускорение кровотока по СМА контрала-теральной стороны выявлено лишь у отдельных больных, начиналось оно сравнительно поздно, в период фиксации.
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.