научная статья по теме СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ И ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ Биология

Текст научной статьи на тему «СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ И ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ»

УДК 616-036.83-097.3

СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ И ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

© 2014 г. В. М. Земсков1, А. М. Земсков2

1 Институт хирургии им. Вишневского, Москва 2 Воронежская государственная медицинская академия им. Бурденко E-mail: arturrego@netvox.ru

В статье изложены основные принципы и закономерности иммуномодулирующей терапии, показания к применению иммуномодуляторов в аспекте моно- и комбинированной терапии, в онкологии, особенности их действия при многократных курсах, длительность сохранения эффекта, побочные действия, различные виды иммуномодулирующей терапии, зависимость ее эффективности от исходного состояния иммунной системы, влияние на иммунные показатели у здоровых людей и метаболизм, взаимосвязь с генетической системой организма.

Ключевые слова: иммуномодуляторы, иммунокоррекция, иммуномодуляция, иммунные реакции.

Современные методы оценки иммунного статуса, например при неспецифических воспалительных заболеваниях легких (НВЗЛ), позволяют обнаруживать пораженные звенья иммунной системы, но неспецифические применительно к конкретной патологии, поскольку специфические изменения иммунной системы (ИС) еще не выявлены. К этому следует добавить обширный спектр биологического действия современных иммуно-модулятров (ИМ), обусловливающих кроме специфических иммунных и неиммунные эффекты (регуляция липидного обмена препаратами тимуса, эндорфинное действие миелопида, активация регенерации тканей н\м РНК и др.) (Земсков и др., 2003). Значит ли это, что проблема иммунокор-рекции не имеет перспектив из-за того, что мы не можем влиять только на конкретные звенья ИС без действия на другие ? Конечно нет. Допустима аналогия с тем, что в организме существуют общие универсальные реакции, отражающие патологию, и, несмотря на особенности действия ферментов агрессии и токсинов, например стафилококков, врач, имея подчас смутное представление о тонкостях патогенеза патологического процесса и их вкладе в механизм иммунных расстройств, назначает больному антибиотики широкого спектра действия, противовоспалительные, антигистамин-ные препараты, спасающие пациента.

С этих позиций следует подходить и к проблеме ИМ, считая, что если у пациента имеется дефицит Т-звена иммунитета, следует назначать Т-стимуляторы, пусть даже 1% Т- клеток участвует в защите больного и 99% эффективности ИМ будет направлено на невыясненные иммунные

и неиммунные реакции. Использование только одних ИМ в лечении различных заболеваний без этиотропных медикаментов не обеспечивает позитивного эффекта, поэтому модуляторы не подменяют, а дополняют общепринятую терапию. Необходимо учитывать, что характеристика состояния иммунной системы на основании анализа периферической крови является недостаточной и должна дополняться оценкой состояния местного иммунитета (региональная резистентность). При его расстройствах необходимо там, где это возможно, использовать модуляторы местно с помощью ионофореза, примочек, настоев, мазей, аппликаций, ингаляций, орошений, в виде капель, полосканий и т.д.

Для определения характера иммунных расстройств анализируют иммунограмму и сравнивают показатели иммунограммы больного с параметрами здоровых людей. Каждая лаборатория должна иметь свой собственный контроль (норму) людей аналогичного возраста, разовых, но не профессиональных доноров, с учетом групп крови, наличия или отсутствия резус-фактора, времени года проведения исследования.

ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕЙСТВИЯ ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ

Существенный минус современной диагностики иммунодефицитных состояний (ИДС) заключается в отсутствии ее четкой градации, поэтому в подавляющем числе лабораторий ИМ назначаются обычно эмпирически и без учета активности

% рабочих 100-1 908070 60 50 40302010 0

Ж

ж

¿л

У?

1 2 3 4 5 6 7 Сниженная норма лейкоцитов

1 2 3 4 5 6 7 Средняя норма лейкоцитов

Рис. 1. Динамика числа рабочих свинцово-цинкового комбината, получающих нуклеинат натрия (НН), в группах со сниженной и средней нормой лейкоцитов. 1 - показатель здоровых людей; 2 - до применения плацебо (белая глина); 3 - через 21 день после применения; 4 - до ежедневного применения НН; 5 - после ежедневного применения НН (21 день); 6 - до применения прерывистыми циклами по три дня с трехдневными перерывами (21 день), 7 - после применения прерывистыми циклами по три дня с трехдневными перерывами (21 день). Расчет сделан по усредненным показателям исходных значений у большинства лиц группы -"нормы" или по условному "снижению" лейкоцитов у части лиц от общей группы - "нормы".

препаратов, поскольку ИДС - еще не основание для назначения ИМ. Для максимальной объективизации эффективности ИМ разработана (Земсков и др., 1997) целая система оценки: 1) количественная оценка степеней иммунной недостаточности (СИН) или иммуно стимуляции (СИС) по числовому изменению конкретных параметров (1-я степень - 1-33%, 2-я - 34-66%, 3-я - более 66% отклонения каждого иммунного показателя от его нормативных значений здоровых людей), которая позволяет достаточно строго отбирать пациентов с истинным ИДС и в определенной степени избежать гипер- либо гиподиагностики, чтобы не осуществлять иммунотропную терапию фактически здоровым людям. К сожалению, с

таким явлением приходится сталкиваться достаточно часто; 2) определение различных индексных показателей, т. к. при патологии страдает несколько иммунных звеньев; 3) частотный анализ в случае, когда распределение значений показателя больного в доверительном интервале здорового считается нормой; 4) определение собственного эффекта ИМ без действия традиционной терапии (ТТ); 5) расчет оптимального числа пациентов в группах (формула Холодова-Яковлева); 6) балльная оценка, при которой 1 балл - улучшение показателя у 75-100% больных, 0.5 - нормализация параметра у 50-74%, 0 баллов - у 0-49% пациентов; 7) определение формулы расстройств иммунной системы (ФРИС).

Пример подобной балльной оценки ИМ одновременно по характеристикам иммунного, лабораторного и клинического статусов дан в табл. 1, где четко видно лечебное преимущество нуклеи-ната натрия (НН) в сравнении с гемодезом и ле-вамизолом.

Другим подходом (Абдулина, 1986) является оценка действия ИМ при выделении внутри группы - "нормы" подгруппы лиц со "средними" (их подавляющее число) и подгруппы с "заниженными" от этих "средних" значений показателями. На рис. 1 хорошо видна разница по показателям лейкоцитов у рабочих, занятых на вредном производстве, нормализованных под влиянием нуклеи-ната натрия, в сравнении с группой, получавшей плацебо (белая глина).

Важным является определение оптимальных курсовых доз ИМ. В тех случаях, когда фармакопея рекомендует целый спектр доз препаратов в регламентированном диапазоне, предварительно отбираются больные с одинаковой формой и степенью иммунных расстройств, получающие однотипную базовую терапию. Затем комплектуются 4-5 групп по 4-5 пациентов в каждой. Больным назначают кратно возрастающие дозы ИМ и определяют оптимальную по устранению ИДС (табл. 2). Результаты показали, что наиболее выраженное иммуномодулирующее действие проявил НН в курсовой дозе 9.6 г.

Таблица 1. Сравнительная эффективность ИМ при терапии заболеваний, сопровождающихся 2-ой СИН (баллы)

Метод анализа

НВЗЛ РМ ЦИР

Традиц.терапия

НВЗЛ РМ ЦИР

Левамизол

НВЗЛ РМ ЦИР

Гемодез

НВЗЛ РМ ЦИР

Нуклеинат №

Иммунологический Лабораторный Клинический Суммарно

0

0.5 0.5 1

0.5 0.5 0.5 1.5

0

0.5

1

1.5

1

0.5 0.5

2

0.5 0.5 0.5 1.5

1

0.5

1

2.5

1

0.5 0.5

2

Примечание. Типы заболевний: НВЗЛ - неспецифические воспалительные заболевания легких, РМ - ревматизм, ЦИР -цирроз печени.

Таблица 2. Сравнительная эффективность разных доз нуклеината натрия (НН) при ИДС у больных с затяжно-вялым ревматизмом

Таблица 3. Иммунотропное действие распространенных лекарственных средств

Лекарственные средства

Метод и дозы, г Утратившие 2-3-ю СИН, % Сохранившие 2-3-ю СИН, %

Традиционная 11.2 88.8

терапия (ТТ)

ТТ + НН

2.4 24.0 66.7

4.8 27.8 37.1

7.2 71.1 21.1

9.6 80.0 15.0

19.2 75.2 19.2

Распространенное мнение, что большинство лекарств не оказывает на иммунную систему никакого действия, представляется ошибочным и устаревшим, поскольку, как правило, они либо стимулируют, либо подавляют иммунные реакции (табл. 3).

Иногда одно целенаправленное сочетание традиционных лекарственных препаратов с учетом их иммунотропности способно устранять иммунные расстройства у больных. Такая информация чрезвычайно важна врачам, поскольку эти препараты способны индуцировать развитие аутоиммунных и аллергических заболеваний или усилить действие факторов, их индуцирующих. При комбинации медикаментов возможно усиление иммуносупрессорных и стимулирующих эффектов. Так, бутадион повышает эффект ряда иммуностимуляторов, бруфен- метилурацила, об-зидан- продигиозана. Сочетание антибактериальных и антигистаминных средств (пенициллин и димедрол) вызывает потенцирование их супрес-сорных качеств.

ЗАВИСИМОСТЬ ИММУННОГО СТАТУСА ОТ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ

При интерпретации данных иммунного обследования необходимо учитывать зависимость изменения показателей от возраста, биологических ритмов и других причин. Существуют возрастные изменения по Т-Лф до 50%, ^А - 100% и др. Известны сезонные ритмы. Так, в Восточной Сибири отмечается снижение звеньев клеточного и стимуляция гуморального иммунитета, а осенью и весной наоборот, причем зимой - эти звенья активируются, тогда как летом - их активность снижается, но при этом активируются факторы не специфической резистентности. Циркадные ритмы наиболее выражены в июле-сентябре, минимальны - в декабре-марте. Обнаружены также суточные ритмы, когда заметное угнетение Т- и

иммуностимулирующий иммуносупрессорный

эффект эффект

Антибиотики Антибиотики

эритромицин, неоцин,

амфотерицин В, тетрациклин,

леворин олеандомицин, стрептомицин,

Нитрофураны пенициллин,

фуразолидон левомицетин

Антисептики Нитрофураны

хлорофиллипт, фурациллин,

лизоцим фурагин

Стимуляторы метаболизма Алкилирующие

оротат калия, производные

рибоксин циклофосфан Кортикостероиды

Психотропные преднизолон,

ноотропил, гид

Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.

Показать целиком