УДК 616.711.6-007.43:616-009.66
СТЕПЕНЬ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРНО-БОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ В ДЕРМАТОМАХ КОРЕШКОВ КОНСКОГО ХВОСТА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ПОЯСНИЧНОЙ МЕЖПОЗВОНКОВОЙ
ГРЫЖИ ДИСКА
© 2010 г. Е. Н. Щурова, А. Т. Худяев
ФГУ "РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий" Поступила в редакцию 10.11.2008 г.
Проведено исследование температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска до лечения, в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения после удаления грыжи диска.
Определено, что до лечения температурно-болевая чувствительность нарушена не только в дерма-томе компримированного корешка, но и в дерматомах, расположенных проксимально и дистально. Выраженность негативных изменений в большей степени наблюдалась при исследовании тепловой чувствительности.
После удаления грыжи диска восстановление температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста весьма ограничено, особенно в области иннервации компримиро-ванного корешка. Позитивные сдвиги показателей температурно-болевой чувствительности в различных зонах исследования в ближайшие сроки наблюдения после операции отмечались, в среднем в 55% случаев, в отдаленные сроки наблюдения — только у 36% больных. В большей степени было отмечено улучшение болевой чувствительности (боли от горячего) как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдения.
Ключевые слова: поясничная межпозвонковой грыжи диска, температурно-болевая чувствительность, корешки конского хвоста.
В настоящее время, в литературе достаточно широко обсуждается вопрос о чувствительных нарушениях при дискогенной радикулопатии. Исследуются различные виды чувствительности в дерматоме ком-примированного корешка [1—5]. Однако функциональному состоянию соседних, некомпримирован-ных корешков, уделено мало внимания [4, 6]. Кроме того, в научных публикациях по данному вопросу нет единой точки зрения относительно степени восстановления функции различных сенсорных волокон корешков конского хвоста после удаления грыжи диска [6, 7].
Целью настоящего исследования являлось изучение степени восстановления температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста после удаления поясничной межпозвонковой грыжи диска у больных с остеохондрозом позвоночника.
МЕТОДИКА
Было обследовано 58 больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска в возрасте от 33 до 66 лет (в среднем 42.8 ± 1.2 года). Давность заболевания была от 5 месяцев до 28 лет (в среднем 7.4 ± 0.9 лет). Локализация грыж межпозвонковых дисков в пояснич-
ном отделе позвоночника была следующей: L3-4 (1 пациент), L4-5 (26 пациентов), L5—S1 (29 пациентов), L4-5—S (2 пациента). Регистрировали компрессию корешков L4 — 3 больных, L5 — 21 больного, L5 и S1 — 16 больных, S1 — 18 больных.
В зависимости от расположения грыжевого выпячивания по поперечнику межпозвонкового диска были определены следующие типы грыж: 1) параме-дианная (у 64.8% больных); 2) срединная (у 31.5% больных); 3) фораминальная и задне-боковая (у 3.7% больных).
Исследование температурно-болевой чувствительности проводили на электрическом эстезиометре с одновременной регистрацией температуры кожи ("Nihon Kohden", Япония). Методической основой изучения температурно-болевой чувствительности являлась оценка температурного восприятия в ответ на локальное нагревание участка кожи определенного дерматома. Температурные ощущения распределялись по двум градациям: 1) "тепло"; 2) "боль от горячего". Площадь контакта термодатчика составляла 1 мм2, диапазон изменения температуры колебался от 10° до 55°, скорость увеличения температуры была 2°/мин. Все измерения проводили симметрично справа и слева в области дерматомов L2—S2. При ана-
Интенсивность боли по NRS, баллы 14 12 10 8 6 4 2 0
I
Интенсивность боли по VAS, % 100
80
60
40
20
0
* *
Ш щ
II III
r*i . П
I
Ii
hi
Динамика интенсивности болевого синдрома после удаления поясничной межпозвонковой грыжи диска у больных с остеохондрозом позвоночника (M± m). I — до лечения, II — ближайшие сроки наблюдения после удаления грыжи диска, III — отдаленные сроки наблюдения после удаления грыжи диска. * — достоверность отличия показателей от дооперационных значений (р < 0.01).
лизе полученных результатов выделяли три области исследования: 1) дерматомы, расположенные проксимально относительно зоны диско-радикулярного конфликта; 2) дерматом компримированного корешка; 3) зона конфликта — дерматом контралате-рального корешка и дерматомы, расположенные ди-стально.
Интенсивность болевого синдрома оценивали с помощью цифровой рейтинговой (NRS -15 баллов) и визуально аналоговой (VAS-100%) шкал.
Исследования проведены до оперативного вмешательства, в ближайшие (16.1 ± 0.9 дней) и отдаленные (от 0.5 года до 2 лет, в среднем 11.4 ± 2.3 мес.) сроки после лечения. В качестве контрольной группы было обследовано 32 здоровых человека в возрасте от 40 до 50 лет (средний возраст 44.3 ± 2.3 года).
Оперативное лечение заключалось в выполнении интерламинэктомии. Данная операция осуществлялась посредством частичной резекции смежных дуг и удаления грыжи диска.
Статистическая обработка результатов проведена с использованием методов вариационной статистики. Были использованы стандартные программы Microsoft Excel пакет анализа 2003 и программа Attestat-2001 [8]. Оценка достоверности различия средних производилась с помощью параметрического ¿-критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Поскольку болевой синдром является основной жалобой практически всех больных с грыжей диска, что значительно снижает качество их жизни и влияет на величину порога болевой чувствительности [9], была в первую очередь проанализирована динамика интенсивности боли.
При поступлении в стационар у всех больных (100%) был зарегистрирован болевой синдром различной степени выраженности. Через 2 недели после оперативного лечения в подавляющем большинстве случаев (95.2%) показатели интенсивности боли уменьшились: по шкале NRS — на 78.6%, по шкале VAS — на 73.4% (рисунок). У 15% больных болевой синдром отсутствовал. В отдаленном периоде наблюдения процент пациентов с уменьшением интенсивности боли снижался (до 86.3%), однако доля лиц с купированием боли увеличилась (до 27%).
Анализ результатов исследований температурно-болевой чувствительности у больных данной категории показал, что до лечения этот вид чувствительности был нарушен во всех областях исследования: в дерматоме компримированного корешка — в 96.4% случаев; в зоне конфликта—в 94.8% случаев; прокси-мальнее зоны конфликта — в 91.4% случаев. Нарушения проявлялись либо в виде повышения порогов болевой (на 2—8 градусов) и тепловой (на 3—8 градусов) чувствительности, либо в отсутствии тепловой чувствительности, и иногда болевой чувствительности (табл. 1). Необходимо обратить внимание на тот факт, что выраженность негативных изменений в большей степени наблюдалась при исследовании тепловой чувствительности. Отсутствие этого вида чувствительности было отмечено во всех областях исследования. В дерматоме компримированного корешка она не определялась в 51% случаев, в проксимальной области — в 20% случаев, в зоне конфликта— в 18% случаев. Болевая чувствительность не регистрировалась в единичных случаях (от 0.6 до 1.4% в различных областях исследования).
После хирургического лечения (через 2 недели после операции) мы не наблюдали столь выраженной и значительной динамики показателей темпера-турно-болевой чувствительности, как при анализе интенсивности болевого синдрома. Процент больных, имеющих положительную динамику этого вида чувствительности, как в дерматоме компримированного корешка, так и в прилежащих областях, был относительно небольшим — от 37 до 62% (табл. 2). В меньшей степени позитивные сдвиги порогов тепла и боли были зарегистрированы в отдаленные сроки после проведенного лечения (от 32 до 44%). Следует отметить, что наблюдалась и отрицательная динамика температурно-болевой чувствительности после удаления грыжи диска. Повышение порогов этого вида чувствительности (на 1—4 градуса) было отмечено в диапазоне от 13 до 30% случаев в различных областях исследования. В отдаленные сроки наблюде-
Таблица 1. Показатели температурно-болевой чувствительности (град.) в дерматомах корешков конского хвоста у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска (М ± т)
Область Контрольная группа (п = 32) Пациенты с поясничной грыжей диска (п = 58)
исследования Т° кожи Порог тепла Порог боли Т° кожи Порог тепла Порог боли
Проксимально зоны конфликта 30.9 ± 0.4 34.4 ± 0.5 42.3 ± 0.8 30.4 ± 0.2 37.0 ± 0.4* (от 33 до 40) (20%) 45.7 ± 0.3* (от 42 до 49) (1.4%)
Зона конфликта 30.6 ± 0.5 34.1 ± 0.6 42.4 ± 1.2 30.3 ± 0.2 38.2 ± 0.4* (от 33 до 42) (18%) 45.7 ± 0.4* (от 42 до 49) (0.9%)
Дерматом компреми-рованного корешка 29.1 ± 0.3 33.8 ± 0.4 41.8 ± 0.7 29.4 ± 0.2 п=79 39.2 ± 0.6* (от 33 до 42) (51%) 45.8 ± 0.3* (от 41 до 50) (0.6%)
Примечание. * — достоверность отличия показателей от значений контрольной группы (р < 0.05). Цифры в скобках, выделенные курсивом, означают количество дерматотомов, выраженное в процентах, на которых отсутствует тепловая или болевая чувствительность. п = 79 — количество дерматомов компримированных корешков.
Таблица 2. Процентное соотношение положительной и отрицательной динамики показателей температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста после удаления поясничной межпозвонковой грыжи диска
Область исследования
Этапы наблюдения
2 недели после операции (п = 46)
положительная динамика
отрицательная динамика
тепло боль тепло боль тепло боль тепло боль
Проксимально зоны конфликта 44.5 58.7 14.0 13.0 32.0 44.0 16.0 20.0
Зона конфликта 54.5 62.0 16.0 15.0 32.0 32.0 20.0 20.0
Дерматом компремированного 37.0 52.0 22.0 20.0 31.4 32.0 19.0 30.0
корешка (п = 62)* (п = 36)*
0.5—2 года после операции (п = 25)
положительная динамика
отрицательная динамика
Примечание. * — количество дерматомов компримированных корешков.
ния негативные изменения были выражены в большей степени, особенно
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.