ОБЩЕСТВЕННЫЕ НАУКИ И СОВРЕМЕННОСТЬ
2009 • < 2
М.Г. КОЛОСНИЦЫНА, A.B. МУЩИНКИН
Тенденции и факторы занятости в российском здравоохранении
Занятость в здравоохранении: теоретический анализ
В здравоохранении труд имеет свои отличительные особенности, связанные прежде всего со спецификой производимого "продукта", изъянами рынка медицинских услуг, общественным характером здравоохранения в большинстве стран мира, где государство выступает главным работодателем. В последние десятилетия можно отчетливо наблюдать некоторые общие тенденции в этом секторе рынка труда разных стран мира: рост предложения труда и занятости, увеличение спроса на медицинское образование, углубление специализации, опережающий рост численности врачей по сравнению со средним медицинским персоналом, географическая неравномерность распределения врачей и медицинских сестер по территориям.
Так, по данным ОЭСР, число врачей в расчете на 10 тыс. человек населения выросло за 10 лет (1993-2003 г.) во всех странах, входящих в эту группу, в среднем на 20-30% [OECD, 2007]. Подобную динамику, как и в любой другой области деятельности, теоретически можно объяснить ростом спроса на труд и/или его предложения. Часто, говоря об увеличении занятости в здравоохранении, упоминают проблему старения населения, которая коснулась сегодня большинства как развитых, так и развивающихся стран мира, отмечают также растущие потребности пациентов, то, что медицинские услуги становятся все более сложными и требуют дополнительных трудовых затрат. Спрос на труд медицинских работников растет, и при этом не так важно, кто выступает покупателем труда - частная клиника, получающая прибыль (каких немного даже в развитых рыночных экономиках), негосударственная некоммерческая больница или государственная больница.
Независимо от механизмов и источников финансирования, работодатель всегда имеет фиксированный бюджет и стремится расходовать его эффективно. Поэтому, в частности, при формировании спроса на труд может происходить замещение более дорогого фактора производства (квалифицированного труда) менее дорогим. Так же, как и на других рынках, спрос на труд может меняться в зависимости от внешних факторов, например демографических изменений, развития новых технологий и т.п.
Вместе с тем спрос на труд врачей имеет свои ярко выраженные особенности. Во-первых, его невозможно отрывать от спроса на "продукт" - услугу конкретного врача. Ведь чаще всего услуги разных врачей нельзя рассматривать как полные субституты (в отличие от производства массовых товаров и услуг однотипного качества).
Колосницына Марина Григорьевна — кандидат экономических наук, доцент, заместитель заведующего кафедрой государственного управления и экономики общественного сектора Государственного университета — Высшей школы экономики (ГУ-ВШЭ).
Мущинкин Александр Владимирович — аспирант ГУ-ВШЭ.
Во-вторых, в отличие от "обычных" товаров и услуг, потребитель в большинстве случаев не платит за медицинскую помощь сам, чаще оплата производится "третьей стороной" - государственным агентством или страховой компанией. Поэтому спрос на услугу врача (а значит, и спрос на труд в здравоохранении) в меньшей мере зависит от ценовых факторов на рынке конечной продукции, то есть менее эластичен. В-третьих, поскольку значительная часть работодателей в здравоохранении - организации общественного (государственного) сектора, заработная плата здесь устанавливается не рынком, а задается установленными нормативами. Государство формирует спрос, определяя и необходимую численность занятых (начиная с приема в медицинские образовательные учреждения), и уровень оплаты труда - либо напрямую, либо косвенно, через регулирование тарифов на медицинские услуги. Это серьезно ограничивает действие рыночных сил на рынке труда здравоохранения. В-четвертых, несмотря на бурное развитие новых технологий в медицине, замена труда капиталом здесь возможна лишь в ограниченных пределах, поскольку основная часть новых медицинских технологий требует дополнительных трудовых затрат. Здравоохранение в этом смысле - классический пример отрасли, где труд и капитал выступают скорее комплементами, чем субститутами (это вообще верно в отношении высококвалифицированного труда). И наконец, в-пятых, врач в определенной мере может сам формировать спрос и цены на свои услуги, то есть спрос нельзя считать экзогенно заданным и определять лишь технологиями производства, предпочтениями потребителей (государства), их доходами и степенью реакции на изменение цен.
Предложение труда в здравоохранении также имеет свои отличительные особенности. Так, в исследованиях подчеркивается необходимость более продолжительного обучения (по сравнению с другими профессиями), а значит, больший объем инвестиций в человеческий капитал [Weeks, Wallace, 2002]. Следовательно, можно предположить и большую отдачу на сделанные инвестиции, но поскольку заработная плата работников здравоохранения в большинстве стран ниже или чуть выше средней по экономике, речь идет о других формах отдачи - неденежных, в частности об удовлетворении от работы. Особые этические нормы поведения врачей и "коллективную ориентацию" их деятельности отмечал еще в своей классической работе К. Эрроу [Arrow, 1963]. Помощь больному, которую оказывает врач в рамках своих профессиональных обязанностей, и результаты лечения важны не только для пациента, но и для самого врача. В терминах экономической теории такая взаимозависимость моделируется путем прямого включения полезности пациента в функцию полезности врача.
В экономике здравоохранения предлагаются различные теории поведения врачей на рынке труда, то есть модели предложения. Среди них - модели монополистической конкуренции, ценовой дискриминации и др. (см. [Колосницына, Шейман, Шишкин, 2009]). Наиболее интересна с теоретической точки зрения модель агентских отношений врача и пациента, объясняющая формирование так называемого спроса, спровоцированного предложением (ССП). Агентские отношения возникают тогда, когда один индивид (агент) по той или иной причине фактически принимает экономические решения за другого индивида (принципала). В данном случае причина - неинформированность пациента, который не обладает специальными профессиональными знаниями и не может их приобрести в обозримой перспективе. Кроме того, решение о необходимой медицинской помощи часто принимается экстренно, в случае тяжелого состояния пациента, когда ни у него, ни у его родных нет времени на дополнительные консультации. Поэтому на практике врач от имени пациента определяет, какое лечение и в каких объемах требуется, а пациент не может контролировать решения врача, вольно или невольно доверяя ему. Медицинскую помощь относят к разряду так называемых "доверительных благ" (наряду, скажем, с образовательными услугами). Врача называют "несовершенным агентом" (imperfect agent), поскольку он формирует спрос на медицинские услуги за своего пациента и одновременно их оказывает.
Проблема усугубляется тем, что пациент в большинстве случаев не платит сам за медицинские услуги, поэтому у него фактически нет обычного сдерживающего по-
требление фактора - бюджетного ограничения. ССП проявляется в растущем числе визитов к врачу, обследований, процедур, даже в излишних операциях. В итоге увеличиваются медицинские расходы, пациент впустую тратит время на не нужное ему лечение, а в худшем случае возможен даже ущерб здоровью. Увеличение занятости врачей, если они имеют влияние на спрос пациентов, приводит к одновременному росту цены труда. В результате на рынке медицинских услуг наблюдается извращенная зависимость объемов выпуска и цен, не характерная для "нормальных" рынков: они могут расти одновременно. ССП позволяет врачам не только сохранять, но и увеличивать как занятость, так и собственные заработки.
Многочисленные эмпирические исследования не дают однозначного ответа на вопрос о существовании и значимости такого явления, как ССП. Если ранние работы 1970-1980-х гг. однозначно показывают существование агентских отношений [Fuchs, 1978], то более поздние исследования этого влияния не обнаруживают вовсе или оценивают его как малозначимое [Evans, 1991; Grytten, S0rensen, 2001]. Это связано, в частности, с распространением в здравоохранении страховых механизмов: рост расходов от имени своего клиента начинает контролировать страховщик. Кроме того, в растущей мере используются сдерживающие механизмы оплаты медицинской помощи, например подушевое финансирование для первичного звена здравоохранения, глобальный бюджет для стационаров.
Хотя оплата труда врачей в развитых странах составляет менее половины общих расходов на здравоохранение, считается, что ее рост - главный фактор увеличения бюджета отрасли. Рост зарплаты прослеживается на статистических данных многих стран мира, так же как и рост цен на медицинские услуги. Сдерживание роста зарплат в здравоохранении, как и в любой другой сфере, зависит, в частности, от возможностей замещения живого труда овеществленным, либо трудом менее квалифицированным и более дешевым. Степень возможного замещения обусловлена сложившимися технологиями, а также предпочтениями регулирующего органа, если таковой существует.
Одна из теоретических моделей, представленных в литературе [Eastaugh, 2004], объясняет возможность роста заработной платы врачей при сохранении и даже увеличении их занятости именно предпочтениями финансирующего агентства (государства). Оно стремится поддерживать стабильную занятость, и прежде всего (и проще всего) сделать это там, где само выступает работодателем. Внедрение новых технологий и рост объема капитала в такой ситуации не вызывают эффекта замещения живого труда, но в целом снижают экономическую эффективность.
Еще одна проблема большинства систем здравоохранения в мире - нехватка среднего медицинского персонала. Рынок труда медицинских сестер имеет свои ярко выраженные отличия, если сравнивать его с рынком труда врачей. Во-первых, это более массовая профессия, не требующая такого продолжительного (а значит - дорогого, в том числе в терминах альтернативных издержек) обу
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.