научная статья по теме ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ МАГНИТНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОЙ ДЕПРЕССИИ: ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И ЭЭГ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Биология

Текст научной статьи на тему «ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ МАГНИТНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОЙ ДЕПРЕССИИ: ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И ЭЭГ ПОКАЗАТЕЛЕЙ»

УДК 612.821.1+616.895.4+616.08+616.78

ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ МАГНИТНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОЙ ДЕПРЕССИИ: ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И ЭЭГ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

© 2015 г. А. Ф. Изнак, Е. В. Изнак, Е. В. Дамянович, И. В. Олейчик, П. В. Бологов,

И. И. Казачинская, Т. И. Медведева

ФГБНУ "Научный центр психического здоровья", Москва E-mail: iznak@inbox.ru Поступила в редакцию 26.03.2015 г.

С целью лучшего понимания механизмов терапевтического антидепрессивного действия транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) дорсолатеральной префронтальной коры левого полушария у 20 больных с фармакорезистентной депрессией проанализировали изменения клинических оценок, ряда когнитивных функций и спектральной структуры фоновой ЭЭГ в процессе комплексной терапии, включавшей курс ТМС. Показано, что короткий (10 сеансов) курс ТМС существенно усиливает и ускоряет действие антидепрессантов. Положительный эффект ТМС касается как редукции симптомов депрессии, так и улучшения общего самочувствия и восстановления ряда нарушенных когнитивных функций. Терапевтический эффект ТМС, по-видимому, опосредован активацией не только префронтальной коры, но и тесно связанных с ней подкорковых структур головного мозга. Таким образом, ТМС является перспективным нелекарственным способом коррекции клинического состояния и функционального состояния головного мозга больных депрессией, и в том числе, методом преодоления фармакорезистентности в составе комплексной терапии депрессивных расстройств.

Ключевые слова: депрессия, фармакорезистентность, терапия, транскраниальная магнитная стимуляция, количественная ЭЭГ, психологическое тестирование.

Б01: 10.7868/80131164615050057

Депрессия является одним из наиболее широко распространенных психических заболеваний. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, во всем мире депрессией страдают свыше 120 миллионов человек [1]. В качестве причины длительной потери работоспособности, инвалидности и смертности депрессия занимает первое место в мире среди психических расстройств и уверенно выходит на второе место в мире среди всех заболеваний, уступая только сердечно-сосудистым [2—4]. В связи с этим эффективное лечение депрессии представляет собой серьезную и высоко актуальную медико-социальную проблему.

Решение этой проблемы осложняется тем, что, несмотря на разработку все большего числа новых антидепрессантов с различными механизмами действия и терапевтическими профилями, значительное число пациентов (по разным данным, от 30 до 60% [2—5]) являются "нон-респон-дерами", то есть проявляют недостаточный клинический эффект антидепрессивной фармакоте-

рапии. Неудовлетворительный ответ проявляется в виде неполных ремиссий, когда после адекватного (по выбору препаратов, дозировке и продолжительности) курса терапии антидепрессантами редукция симптоматики по количественным клиническим шкалам для депрессии Гамильтона (ИЛЯ^) или Монтгомери-Асберг (МАЛЯЗ) составляет менее 50%, а также в виде неоднократных рецидивов (обострений) заболевания и перехода расстройств в хроническую форму. Таким образом, обнаруживается явление фармакорезистентности [5—8]. Более того, одновременное применение нескольких антидепрессантов с разными механизмами действия с целью преодоления резистентности повышает риск развития нежелательных побочных эффектов.

Причины недостаточной эффективности современных антидепрессантов, а также механизмы формирования затяжных и фармакорезистент-ных депрессивных расстройств до настоящего времени остаются неясными. В значительной

степени это связано с мультифакторной природой этих заболеваний, в том числе, с вовлечением в их патогенез нескольких мозговых механизмов [6, 9, 10]. При этом воздействие психофармакологических препаратов на какую-либо одну, даже основную, "мишень" оказывается недостаточным для устранения (или уменьшения выраженности) симптомов расстройства, что и проявляется в виде фармакорезистентности.

Высокий процент "нон-респондеров" требует разработки новых подходов к оптимизации терапии депрессивных расстройств, что на сегодняшний день является одной из наиболее актуальных задач современной психиатрии [2—7].

Одним из альтернативных путей решения проблемы лечения фармакорезистентных депрессий является использование нелекарственного метода ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) [6, 7, 11—15]. Среди нелекарственных методов лечения депрессивных расстройств метод ТМС представляется наиболее оправданным, с точки зрения соотношения эффективности и безопасности [6]. Показано, что применение ТМС ведет не только к купированию симптомов депрессии, но и к улучшению когнитивных функций [14].

Вместе с тем, нейробиологические механизмы терапевтического действия ТМС изучены крайне недостаточно. Большинство авторов подчеркивают лишь то, что оптимальной "мишенью" ТМС при депрессии является дорсолатеральная кора левого полушария головного мозга [6, 12—15], снижение функционального состояния которой связано с развитием аффективных состояний депрессивного круга [16—19]. Вопрос о том, за счет каких механизмов происходит улучшение клинического состояния пациентов и функционального состояния головного мозга при ТМС: за счет прямого возбуждения дорсолатеральной коры, за счет возбуждения других мозговых структур, связанных с этим отделом коры, и/или за счет улучшения общего и/или локального мозгового кровотока под действием магнитного поля, практически остается открытым.

Целью настоящего исследования являлась попытка приблизиться к пониманию некоторых механизмов терапевтического действия ТМС путем анализа изменений спектральной структуры ЭЭГ и ряда когнитивных функций в процессе комплексной терапии фармакорезистентных депрессивных расстройств, включавшей курс высокочастотной ритмической транскраниальной магнитной стимуляции дорсолатеральной пре-фронтальной коры левого полушария.

МЕТОДИКА

Мультидисциплинарное клинико-психолого-нейрофизиологическое исследование выполнено на базе лаборатории нейрофизиологии, отдела медицинской психологии и отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ФГБНУ "Научный центр психического здоровья" и проводилось с соблюдением современных этических норм и правил биомедицинских исследований в соответствии с Хельсинкским соглашением Всемирной медицинской ассоциации 1964 года.

В исследование были включены 20 пациентов клиники ФГБНУ НЦПЗ (все женщины, правору-кие) в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст 36.3 ± 3.9 лет) с депрессивными состояниями легкой и умеренной степени тяжести, отвечающими критериям рубрик F31.3, F33.0, F33.1 и F43.21 по Международной классификации болезней (МКБ-10). Клиническое состояние больных характеризовалось наличием комплекса симптомов депрессии в виде сниженного настроения, пессимистической оценки жизненных ситуаций, тревоги, раздражительности и эмоциональной лабильности, замедления моторики и мышления, нарушений сна, а также снижения работоспособности (как профессиональной, так и в быту). При предшествующих госпитализациях клинический эффект антидепрессивной фармакотерапии этих пациентов оказывался недостаточным, что, согласно общепринятым критериям [5, 7], отвечает критериям фармакорезистентной депрессии.

В ходе исследования все пациенты получали комплексную синдромологически обоснованную антидепрессивную терапию, включавшую прием антидепрессантов (преимущественно, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) и курс высокочастотной ритмической транскраниальной магнитной стимуляции дорсолатераль-ной префронтальной коры левого полушария.

Клинико-психологическая оценка динамики состояния. Клинический эффект терапии количественно определяли с помощью оценочной шкалы Гамильтона для депрессии (HDRS-17) дважды: до начала терапии (на визите 1) и по окончании курса ТМС (на визите 3). Учитывались значения не только общей суммы баллов шкалы HDRS-17, но и сумм баллов кластеров собственно депрессии (DEPR — суммы баллов по пунктам 1, 2, 3, 7 и 8 шкалы HDRS-17) и тревоги (ANX — суммы баллов по пунктам 9, 10 и 11 шкалы HDRS-17).

Дополнительно, также дважды: до начала терапии (на визите 1) и по окончании курса ТМС (на визите 3) проводилось психологическое тестирование состояния пациентов с использованием симптоматического опросника SCL-90-R (Simp-tom Check List-90-Revised) [20]. Опросник SCL-90-R включает в себя 90 утверждений, сгруппирован-

ных в ряд шкал, в том числе: депрессии, тревожности, враждебности, а также индекс тяжести состояния, индекс тяжести наличного дистресса и число беспокоящих пациента симптомов.

Транскраниальная магнитная стимуляция. Сеансы ТМС проводились ежедневно в течение двух недель (всего 10 сеансов) с помощью магнитного стимулятора "Нейро-МС/Д (производства ООО "Нейрософт", г. Иваново, Россия), снабженного 8-образным индуктором. Во время сеанса пациенты находились в положении сидя в удобном кресле. Каждый сеанс ТМС дорсолатеральной префронтальной коры левого полушария включал 40 серий по 40 прямоугольных магнитных импульсов с частотой 20 Гц (всего 1600 импульсов) с интервалами между сериями по 14 секунд. Интенсивность импульсов, наносимых на область проекции левой дорсолатеральной префронтальной коры (в районе ЭЭГ-отведений Fp1, F3, F7), составляла 60—80% от предварительно определенного для каждого пациента моторного порога, то есть интенсивности одиночного магнитного импульса, наносимого на область корковой проекции кисти правой руки в левом полушарии (точка на 5—7 см латеральнее vertex, в районе ЭЭГ-отведения С3) и вызывавшего моторный ответ в виде вздрагивания большого пальца, и подбиралась таким образом, чтобы во время сеанса ритмической ТМС исключить сокращения лицевой мускулатуры.

Нейрофизиологическое (ЭЭГ) исследование. С целью оценки динамики функционального состояния головного мозга в процессе терапии у всех пациентов трижды: до начала курса терапии (на визите 1), непосредственно (через 20—30 минут) после 1-го сеанса ТМС дорсолатеральной префронтальной коры левого полушария (на визите 2) и непосредственно (через 20—30 минут) после 10-го сеанса ТМС (

Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.

Показать целиком