Инфекционные болезни ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
Московская И.А., кандидат медицинских наук
ВЕРТИКАЛЬНЫЙ ПУТЬ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ ИНФЕКЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ
(ВРОЖДЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ)
Сто лет уже прошло с тех пор, как Хирургическая академия в Париже поставила на очередь вопрос о желтухе новорожденных. С этого времени последняя стала привлекать к себе внимание исследователей, и на долю ея выпало множество различных теорий.
Б. С. Вермель МЕДИЦИНСКОЕ ОБОЗРЕНИЕ.
Москва, 1898 год. С. 718-725.
В последующие сто лет проблемы перинатологии продолжают широко обсуждаться. У новорожденных и детей грудного возраста наряду с поражением центральной нервной системы часто манифестируют желтуха, гепатомегалия, спленомегалия, геморрагический синдром, изменение биохимических показателей (билирубинемия, аминотрансферазный тест, биохимические признаки холестаза). Очевидна необходимость тщательной дифференциации и клинического толкования этих нарушений, поскольку рациональная терапия может быть обеспечена только в случаях выяснения их причин, одной из которых может быть врожденная инфекция.
До настоящего времени не всегда разграничиваются понятия «вертикальные», «врожденные», «перинатальные» инфекции, «внутриутробное инфицирование», «факторы риска внутриутробного инфицирования» и «внутриутробная инфекция (ВУИ).
С позиций эпидемиологии передачу возбудителя инфекции от матери потомству удобно конкретизировать как «перинатальную», что делает возможным охарактеризовать ее различные механизмы: 1 - пренатальную; 2 - интранатальную - непосредственно в родах; 3 - постнатальную - после родов, во время ухода за ребенком и/или грудного вскармливания. С точки зрения повседневной практики по аналогии с традицией обозначения патологических состояний, приобретенных до рождения (врожденные аномалии развития, например), инфекционные болезни установленной этиологии также правомерно обозначать как врожденные (врожденный токсоплазмоз, врожденная краснуха, врожденный сифилис) или внутриутробные. Клиническое толкование обоих терминов однозначно.
«Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей» предписывают тактику установления диагноза, объема необходимых для его верификации исследований и рациональной терапии.
Примером вертикальной (перинатальной) передачи инфекции от матери новорожденному может служить передача вируса гепатита В и вируса гепатита С.
[Naiinan O.V., Stevens C.E., Taylor P.E/, Margolis H.S. Hepatitis B virus (HBV) antibody resistant mutants among mothers and infants with chronic HBV infection. In Viral hepatitis and liver disease. Turin, Edizioni Minerva Medica, 1997,132.; Latifa T.F., Susan M. King, and Eve A.Roberts. Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Concise Review. // Hepatology Vol. 34, № 2, August 2001. P.223-229\.
[OkadaA., Yamada T., Miyakawa Y., MayumiM. \\J.Pediatr. , 1975-v 87.-#3-p/360-367\
Вертикальный путь передачи возбудителя вирусного гепатита В
Первое сообщение о зафиксированной передаче вируса гепатита В от женщины с перси-стирующей HBs-антигенемией ребенку сделано Okada A. et al. в 1975 году [OkadaA., Yamada T., Miyakawa Y., Mayumi M. \\J.Pediatr, 1975-v 87.-#3-p/360-367\ В настоящее время накоплена информация в отношении риска перинатального инфицирования HBV [Фарбер Н.А. Риск инфицирования ребенка в родах при вирусном гепатите у матери и новые методы профилактики. \\ Акушерство и гинекология.-1982-№12-с.52-56; Шехтман М.М. Острые вирусные гепатиты: перинатальные исходы. \ Акушерство и гинекология, 2000,№ 4, с.3-6\. Однако сведения о клинических вариантах и исходах вертикальной трансмиссии вируса гепатита В остаются неоднозначными, порой взаимо- исключающими. Так, С.М.Безродновой представлены результаты наблюдения за 71 ребенком с врожденным гепатитом В. У 57 (80%) из них диагностирован острый гепатит в первые сутки после рождения - геморрагический синдром (у 15,4%), желтуха, биохимические синдромы цитолиза и \или холестаза, HBs -антигенемия. У детей с преобладанием цитолиза (З1 человек) средние величины общего билирубина составили 86,68 мкмоль\л, прямого - 48,З мкмоль\л, активности АЛТ 224 ед, АСТ 1ЗЗ ед, в группе с холестазом (26 человек) соответственно 1З2, 21 мкмоль\л, 72,5 мкмоль\л, 1З7 и 11З ед. У 14
детей в возрасте 6-9 месяцев диагностирован хронический гепатит В [Безроднова С.М. Врожденные гепатиты, сочетанные с другими врожденными инфекциями. \\Автореф. дисс. докт.мед.наук.- М., 2001]. По данным С.Н. Кузина, при динамическом обследовании детей грудного возраста, рожденных женщинами с HBs-антигенемией в Москве, HBs Ag был выявлен у 19%, однако ни в одном случае не зафиксировано ни желтушных форм острого гепатита В, ни формирования персистирующей HBs -антигенемии, в то же время у 16%: детей другого региона диагностировано хроническое носительство [Кузин С.Н Сравнительная эпидемиологическая характеристика гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей вРоссии и некоторых странах СНГ.\\ Автореф. дисс. докт. мед наук. -М., 1998].
Важность исследований риска реализации перинатального инфицирования, клинических вариантов, лечения, исходов и профилактики перинатальной инфекции вируса гепатита В состоит в необходимости обоснования принципов оптимальной организации преемственности в работе учреждений различных служб (эпидемиологического надзора, родовспоможения, детских поликлиник, гепатологического центра). В процессе длительного динамическог наблюдения, включающего клиническое, лабораторное и УЗ - исследования, мы проанализировали особенности клинических проявлений и исходов HBV-инфекции при перинтальном инфицировании. Целью настоящего исследования было изучение:
• факторов риска реализации перинатальной инфекции HBV;
• динамики клинических и лабораторных проявлений синдромов поражения гепатоби-лиарной системы при перинатальной HBV инфекции;
• иммунологической эффективности вакцинации путем определения динамики и пиковой концентрации антител, определения HBs Ag у детей, рожденных женщинами с HBs -антигенмией.
Пациенты и методы. Клиническое исследование проводилось на базе Городского центра детской гепатологии и кабинета профилактики врожденных вирусных гепатитов. Серологических маркеры определяли в Городской лаборатории диагностики вирусных гепатитов (HB s Ag, anti-HCV, anti-HIV), в НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи и в Центре молекулярной диагностики ЦНИИЭ МЗ РФ (DNA HBV, HBe Ag, anti-HBe, anti-HDV, по показаниям и другие маркеры). Количественное определение поствакцинальных антител anti-HBs выполняли специалисты клинико-диагностической лаборатории ИКБ № 1 Москвы с помощью иммунофер-ментного анализа на автоматическом анализаторе COBAS CORE фирмы Hoffmann La Roche [Московская И.А., Кузина Л.Е., Аничкина Т.В., Алешин И.К., Ульянова Л.А., Малышев Н.А., Кузин С.Н Напряженность поствакцинального иммунитета у детей, привитых различными вакцинами против гепатита В. // Гепатит B, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики. - Тезисы докладов V Российской научно-практической конференции. Москва, 2003, С 197-198.]. Эхографию печени с использованием методики количественные критериев, допплерографии сосудов печени и селезенки проводили на базе клинико-диагностического Центра Тульской областной больницы [Михайловская Н.И., Атяшева Л.Н., Московская И. А. Использование количественных критериев эхографии печени в дифференциальной диагностике хронических гепатитов у детей. //Опыт деятельности диагностических центров, М., 1998, С.106-107]. Морфологическая оценка биоптатов ткани печени проведена у больных хроническим гепатитом В, которые были госпитализированы в Клиники Москвы.
Нами представлен анализ динамического наблюдения за 28 детьми с врожденной инфекцией вируса гепатита В. Одновременно с пациентами были обследованы члены их семей. Основанием для верификации перинатального инфицирования служили: исключение возможности парентерального пути передачи, обнаружение у матери и у ребенка соответствующих маркеров HBV, повышение активности цитолитических ферментов и другие биохимические тесты, характерные изменения количественных критериев эхографии печени.
Результаты исследования
Факторы риска реализации перинатальной инфекции вируса гепатита В (HBV). На основании оценки результатов эпидемиологического анамнеза, верификации диагноза у матерей с учетом их комплексного обследования (биохимические анализы, определение маркёров вируса - HBs Ag, в большинстве случаев и DNA HBV, HBe Ag, а также anti-HDV, ультразвуковые исследования ) установлено, что эпидемиологическая ситуация в семьях больных с врожденным гепатитом В была следующей. Острый гепатит во время беременности перенесли 17 женщин (61%), однако клинические проявления у части из них расценивались как токсикоз беременной, острый гастрит, гепатоз и другие состояния, сведения о транзиторной HBs- антигенемии позволили верифицировать диагноз. Хроническим гепатитом больны 11 (39%) матерей. Из числа обследованных отцов (22 человека) острый гепатит исключен у всех, хронический гепатит В подтвержден у 13 (59%), что позволяет считать их вероятным источником инфицирования матерей.
С.Н.Кузиным установлены принципиальные различия в исходах вертикальной трансмиссии HBV в зависимости от наличия у женщины одновременно с HBs Ag HBe Ag или anti-HBe, характеризующих репликативную активность вируса У детей, рожденных женщинами с HBs Ag и HBe Ag, персистирующая HBs -антигенемия формируется в100%, у рожденных женщинами, у которых обнаружены HBs Ag и антитела против HBe Ag (anti-HBe) - только в10% случаев. Представляет интерес результат обследования нами 418 женщин, направленных гинекологами в кабинет профилактики врожденных гепатитов по поводу обнаруженной в скрининге при постановке на учёт HBs -антигенемии. У 238 из них (57%) обнаружены маркеры репликативной активности вируса гепатита В - HBe Ag и DNA HBV, что свидетельствует о высокой степени риска перинатального инфицирования младенцев.
Клиническая характеристика больных
В группу вошли 28 детей с врожденной инфекцией вируса гепатита В.
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.