УДК 612.89
ВЛИЯНИЕ СИМПАТЭКТОМИИ НА РЕГЕНЕРАЦИЮ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ПОСЛЕ АУТОНЕЙРОПЛАСТИКИ У ЧЕЛОВЕКА © 2015 г. М. В. Меркулов, И. О. Голубев, А. И. Крупаткин
ФГБУ Центральный научно-исследавательский институт травматологии и ортопедии
им. Н.Н. Приорова МЗ РФ, Москва E-mail: aikrup@mail.ru Поступила в редакцию 24.07.2014 г.
Обследованы 86 больных с посттравматическими дефектами срединного и локтевого нервов. Всем пациентам проводили аутонейропластику нервов, в 42 случаях — в сочетании с симпатэктомией (торакоскопическим клиппированием ганглиев симпатического ствола на уровне Th3—Th4), у 44 — без симпатэктомии. При обследовании использовали ультрасонографию нервных стволов, стиму-ляционную электронейромиографию, компьютерную термографию, лазерную допплеровскую флоуметрию со спектральным вейвлет-анализом колебаний кровотока.
Впервые показано, что десимпатизация оказывает положительное активирующее действие на восстановление иннервации и трофики тканей в процессе посттравматической регенерации периферических нервов. Сочетание аутонейропластики с десимпатизацией способствует более полному восстановлению моторных и сенсорных волокон, нормализации кровотока в микроциркуляторном русле и термотопографии поврежденного сегмента конечности, в том числе в зоне ранее денерви-рованных тканей.
Ключевые слова: симпатэктомия, нервная трофика, микроциркуляция, регенерация нерва.
Б01: 10.7868/80131164615020137
Лечение больных с травматическими поражениями периферической нервной системы представляет собой актуальную проблему. Частота повреждений стволов периферических нервов остается стабильно высокой и составляет 3—10% от всех травм опорно-двигательного аппарата [1]. Травма нервов приводит к стойкой утрате трудоспособности у 60—63% пациентов, причем почти 80% этой группы составляют лица молодого трудоспособного возраста [2—5].
При дефектах периферических нервов в нашей стране и за рубежом используют свободную ауто-нейропластику кожными нервами голени, плеча, предплечья [6]. Однако адекватное восстановление функции при дефектах более 6 см является крайне затруднительным. В условиях неадекватного кровоснабжения нерва прорастание нервных волокон резко замедлено, особенно на ди-стальном анастомозе, и процессы рубцевания в зоне трансплантата превалируют над нервной регенерацией. Это часто приводит к неудовлетворительным результатам или к незначительным улучшениям двигательной и чувствительной функций. Применение васкуляризованных нервных трансплантатов не дало достоверных различий в результатах по сравнению со свободной пластикой [7]. Использование препаратов, сти-
мулирующих нервную регенерацию (нейропеп-тидов, нейральных стволовых, шванновских клеток), различных изолирующих материалов (кол-лагеновые трубки, вены, амниотические пленки) с целью профилактики рубцово-спаечного процесса в области трансплантата носит в основном экспериментальный характер и широкого практического применения не имеет.
Активация нервной трофики, коррекция дисбаланса нейротрофической регуляции, улучшение кровообращения в денервированной ткани, в том числе с помощью симпатэктомии представляется важным подходом к улучшению исходов аутопластики периферических нервов. Исследований по изучению влияния симпатэктомии на регенерацию периферических нервов конечностей у человека в доступной литературе нами не найдено.
Ранее в эксперименте нами было изучено влияние поясничной симпатэктомии на регенерацию седалищного нерва после аутонейропласти-ки у кроликов. Экспериментальная работа была проведена на 20 животных. У 10 кроликов создавали дефект седалищного нерва в с/3 бедра размером 2 см с одномоментной его аутонейропла-стикой — контрольная группа. У 10 кроликов аутонейропластика сочеталась с поясничной
симпатэктомией — опытная группа. Через 3 месяца с помощью нейрогистохимического метода изучали регенерацию двигательных и чувствительных волокон путем оценки активности аце-тилхолинэстеразы по методике КагпоУ8ку МЛ. в разных срезах нерва (дистальный анастомоз, проксимальный анастомоз и срез проксимальнее проксимального анастомоза, взятый за норму). В условиях симпатэктомии достоверно увеличивалось число регенерировавших нервных волокон, уменьшался и практически сглаживался проксимально-дистальный градиент их числа на протяжении трансплантата, количество моторных волокон в зоне дистального анастомоза в 2 раза превышало контрольные величины [8].
Целью настоящей работы было изучение влияния симпатэктомии на регенерацию периферических нервов конечностей человека.
МЕТОДИКА
Обследованы 86 больных (79 мужчин и 7 женщин в возрасте от 18 до 60 лет) с посттравматическими дефектами срединного и локтевого нервов. Дефекты нервов составляли от 2.5 до 20 см, в связи с чем всем пациентам проводили межпучковую аутонейропластику наружным кожным нервом голени (п. зыгаШ). В зависимости от размера дефекта формировали невральный трансплантат заданной длины. С использованием микрохирургической техники трансплантат сшивали с проксимальным и дистальным концами поврежденного нерва нитью 8/0—9/0.
У 42 больных аутонейропластика сочеталась с симпатэктомией (торакоскопическое клиппиро-вание ганглиев симпатического ствола на уровне Тк3—Тк4), у 44 — без симпатэктомии (контрольная группа). Работа была одобрена и утверждена Ученым Советом ЦИТО.
Торакоскопическое клиппирование ганглиев проводили под эндотрахеальным комбинированным наркозом. Коллабирование легкого производили путем инсуфляции в плевральную полость С02 при помощи операционного инсуфлятора под давлением газа 8 мм водного столба. Симпатический ствол визуализировали в проекции головки 3-го ребра. Производили рассечение париетальной плевры при помощи торакоскопическо-го коагуляционного крючка на уровне головки 3-го ребра и выделяли симпатический ствол. Далее выполняли клиппирование симпатического ствола двумя титановыми клипсами (выше и ниже 3-го узла) при помощи торакоскопического клипсаппликатора). Побочных эффектов десим-патизации у пациентов не наблюдали.
При обследовании использовали клинико-неврологический метод, ультрасонографию нервных стволов, стимуляционную электроней-ромиографию (ЭНМГ), компьютерную термо-
графию, лазерную допплеровскую флоуметрию со спектральным вейвлет-анализом колебаний кровотока. Выбор методов был обусловлен целесообразностью функциональной оценки как мие-линизированных нервных волокон (ЭНМГ), так и немиелинизированных, в том числе вегетативных волокон (термография, лазерная допплеров-ская флоуметрия) и трофики тканей.
ЭНМГ проводили с помощью аппарата "Keypoint" (Германия) по стандартной методике, оценивали амплитуды М-ответа (мВ), ¿-ответа (мкВ), скорости проведения по двигательным и чувствительным волокнам (м/с). Для термографии использовали аппарат ИРТИС-2000 МЕ (Россия), оценивали усредненные температуры (Т, °С) зон денервации и соседних здоровых тканей ладонной поверхности кисти.
Лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) со спектральным вейвлет-анализом колебаний кровотока проводили на аппарате ЛАКК-02 (НПП "Лазма", Россия), согласно описанной ранее методике [9]. Исследования осуществляли при комнатной температуре 21°C—22°C в положении испытуемого сидя после 30-минутного отдыха. Записи проводили в коже ладонной поверхности дистальной фаланги III пальца кисти, так как гладкая кожа акральных зон конечностей богата вегетативными волокнами и артериоло-ве-нулярными анастомозами, исключительно зависимыми от симпатической вазомоторной иннервации. Измерения проводили в течение 400 с с помощью зонда диаметром 3 мм в красном канале лазерного излучения (длина волны 0.63 мкм, толщина зондирования около 0.8 мм). Оценивали общий показатель микроциркуляции (ПМ или М общий, перфузионные единицы — п.е.), характеризующий общую (капиллярную и внекапилляр-ную) усредненную стационарную перфузию микрососудов за время исследования, рассчитывали величину нутритивной перфузии (М нутритив-ный, п.е.), согласно ранее изложенной методике [9]. Колебательную составляющую общей перфузии исследовали по среднему квадратичному отклонению колебаний кровотока (а, п.е.), с помощью вейвлет-анализа определяли нормированные по а амплитуды колебаний кровотока (А/а) активного тонус-формирующего диапазона частот (эндотелиального NO-зависимого 0.0095— 0.02 Гц, нейрогенного симпатического 0.02— 0.046 Гц; сенсорного пептидергического в низкочастотной области миогенного диапазона 0.047— 0.069 Гц; собственно миогенного или вазомоций 0.07—0.15 Гц) и амплитуды колебаний в пассивных частотных диапазонах (кардиального или сердечного 0.8—1.6 Гц, дыхательного 0.2—0.4 Гц) [9]. Рассчитывали также величину соотношения амплитуд сердечного и дыхательного ритмов (Ас/Ад), отражающего градиент давления в микрососудах. Симпатическую рефлекторную адре-
Таблица 1. Клиническая оценка двигательной и чувствительной функции в зависимости от дефекта и сроков повреждения нервов
Показа- Без симпатэктомии (п = 44) С симпатэктомией (п = 42)
тели движений и чувстви- дефект нерва <6 см (п = 20) дефект нерва >6 см (п = 24) дефект нерва <6 см (п = 26) дефект нерва >6 см (п = 16)
тельно-сти <8 мес. (п = 12) >8 мес. (п = 10) <8 мес. (п = 11) >8 мес. (п = 13) <8 мес. (п = 17) >8 мес. (п = 9) <8 мес. (п = 10) >8 мес. (п = 8)
М0-М2+ 58.3 ± 31.7% 100 ± 0% 100 ± 0% 100 ± 0% 11.8 ± 17%* 100 ± 0% 40 ± 34.8%## 100 ± 0%
М3-М4 41.7 ± 31.7% - - 88.2 ± 17%* - 60 ± 34.8%## -
¿0-£2+ 75 ± 27.8% 90 ± 21.3% 81.8 ± 25.99% 100 ± 0% 11.8 ± 17%** 44.4 ± 37.4%# 20 ± 28.4%## 87.5 ± ±26.6%
¿3^ 25 ± 27.8% 10 ± 21.3% 18.2 ± 25.99% 88.2 ± 17%** 55.6 ± 37.4%# 80 ± 28.4%## 12.5 ± ± 26.6%
*—р < 0.05 по отношению к аналогичной группе (<6 см, <8 мес.) без симпатэктомии,
* * — р < 0.001 по отношению к аналогичной группе (<6 см, <8 мес.) без симпатэктомии,
# — р < 0.05 по отношению к аналогичной группе (<6 см, >8 мес.) без симпатэктомии, ## — р < 0.01 по отношению к аналогичной группе (>6 см, <8 мес.) без симпатэктомии.
Таблица 2. Результаты двигательной и чувствительной функции после аутонейропластики с симпатэктомией и без симпатэктомии
Показатели двигательн
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.