УДК 612.821
ВОССТАНОВЛЕНИЕ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ МЫШЦ ПОСЛЕ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК © 2015 г. В. А. Щуров, Н. Д. Хубаев, Ю. Л. Митина, А. А. Скрипников
ФГБУРНЦ "Восстановительная травматология и ортопедия " им. акад. Г.А. Илизарова Минздрава РФ, Курган
E-mail: shchurovland@mail.ru Поступила в редакцию 15.08.2013 г.
По данным литературы, после переломов лодыжек не наблюдается полного восстановления силы мышц голени. После лечения по Илизарову у 59 больных зрелого возраста с переломами лодыжек проведена оценка сократительной способности мышц голени. Дополнительно комплексно обследованы 5 пациентов в отдаленные сроки после лечения. Практически полное восстановление анатомических размеров, электрогенеза и сократительной способности мышц голени возможно через 5—8 лет после окончания лечения пациентов, что объясняется точной репозицией и надежной фиксацией отломков кости в период лечения и повышением чувствительности нейромоторного аппарата к специфическим воздействиям при работе мышц в условиях привычной двигательной активности.
Ключевые слова: сила мышц, перелом костей, реабилитация.
Б01: 10.7868/80131164614050142
Перелом лодыжек, встречающийся наиболее часто среди повреждений различных костей скелета, наблюдается, по данным литературы, в 22— 32% случаев [1]. После окончания лечения перелома лодыжек, заключающегося в иммобилизации конечности, атрофия мышц голени достигает 25%, а снижение максимального момента силы мышц — 75% [2]. Даже при восстановлении объема движений в голеностопном суставе пациенты часто жалуются на боли при ходьбе и чувство утомляемости в конечности, недостаточную силу мышц [3, 4]. Через 1.5 года после окончания лечения перелома лодыжки лишь у подростков восстановление силы мышц достигает 85% от условно исходного уровня (показателей неповрежденной конечности) [5].
У больных старше 40—45 лет оказалось неэффективным обучение по специальной программе реабилитации, не удалось достигнуть эффективного восстановления показателей при выполнении стабилографического теста [6, 7].
Неполное структурно-функциональное восстановление скелетных мышц после повреждения костей в области голеностопного сустава обусловлено многими факторами, в частности, нарушением трофического обеспечения мышц, развитием посттравматических микроангиопатий, препятствующих реиннервации мышечных волокон [8], а также повреждением капсульно-связоч-ного аппарата, смещением стопы, длительными сроками фиксации голеностопного сустава.
На основании данных электромиографических исследований, при переломах выделяют два этапа в реабилитации мышц: фазу интенсивного восстановления (срок с 7 дней до 2 месяцев после операции) и фазу умеренных изменений (срок от 3 месяцев до года) [9]. Можно выделить еще один этап восстановительного нейромиогенеза, когда в период дальнейшей функциональной реабилитации больных наблюдается временное снижение сократительной способности, в частности, более слабой передней группы мышц голени. Механизм такого снижения не совсем ясен. Предположение о его связи с повреждением мышц при увеличении амплитуды движений в суставе [10] представляется сомнительным.
В отличие от взрослых больных, у детей в условиях лечения по методу Г.А. Илизарова, предполагающего точную репозицию и надежную фиксацию отломков с восстановлением функции мышц уже в период лечебной реабилитации, после снятия аппарата внешней фиксации наблюдается ускорение естественного продольного роста конечности и в большинстве случаев — полное восстановление сократительной способности мышц поврежденного сегмента [11]. При этом в течение первого года после травмы происходит быстрое восстановление силы мышц до 80—90% условно исходного уровня. Однако этот уровень не сохраняется. В последующие 2—3 года происходит снижение показателя, что связано с купированием эффекта компенсаторной посттравма-
Дни после травмы конечность
Рис. 1. Динамика статической функциональной нагрузки на поврежденную конечность (в % от массы тела) в первые 2 месяца после травмы и в различные сроки после окончания лечения.
тической гипертрофии мышц [12]. В дальнейшем максимальный момент силы мышц голени вновь приближается к уровню показателей ин-тактной конечности. Вопрос о возможности полного восстановления силы мышц поврежденной конечности представляет не только теоретический интерес, но имеет и несомненное практическое значение, например, для профессиональных спортсменов разного возраста.
Целью настоящего исследования было выявление возможности полного восстановления сократительной способности мышц голени после закрытого перелома дистального конца берцовых костей в условиях лечения взрослых больных по методу Илизарова.
МЕТОДИКА
Обследованы 2 группы больных. Первую группу составили 59 больных (33 женщины и 26 мужчин) в возрасте от 17 до 58 лет (в среднем — 39 ± ± 0.9 лет) с закрытыми переломами лодыжек, обследованные в процессе лечения по методу Или-зарова с помощью аппарата наружной чрескост-ной фиксации. Переломы лодыжек классифицировались по Мюллеру на типы А (24 человека), В (16 человек) и С (19 человек). Все пациенты обследованы на различных этапах фиксации отломков кости, в ближайшие и отдаленные сроки после окончания лечения. У пациентов отсутствовали сопутствующие заболевания или осложнения основной травмы, что позволяло с первых дней лечения в клинике института вести активный образ жизни (самообслуживание, ходьба с постепенным увеличением функциональной нагрузки на поврежденную конечность, темпы которой определяются, в частности, возрастом пациентов). У всех больных в положении стоя с помощью напольных весов оценивалось распределение функциональной нагрузки на интактную и
поврежденную конечности в течение 5 мин по методу Николаева [13].
Максимальный момент силы передней (тыльные сгибатели стопы) и задней групп мышц голени (подошвенные сгибатели стопы) определялся с помощью динамометрического стенда Щурова [14]. Режим измерения изометрический, длина рычага от оси вращения платформы до фиксатора реверсивного динамометра постоянная (25 см).
Вторую группу составили повторно углубленно обследованные в сроки более 5 лет после окончания лечения 5 больных (мужчины в возрасте от 27 до 56 лет). Определялась сила мышц обеих конечностей при изменениях установки стопы в голеностопном суставе с шагом по 5 град (от 75° до 115°). У этих же больных выполнены электромиографические (ЭМГ) исследования мышц голени с помощью цифровой ЭМГ-системы "У1Мп§-4" (фирма "№со1е1", США). Анализировалась амплитуда моторных ответов мышц при супрамак-симальном по интенсивности стимуле длительностью 1 мс.
У больных этой группы с помощью метода магнитно-резонансной томографии (прибор "Ма§пе1ош 8ишрИопу" фирмы "Втеш", ФРГ) определялся максимальный анатомический поперечник (площадь поперечного сечения) икроножной и передней большеберцовой мышц поврежденной и интактной конечностей, а также просвет подколенной артерии.
Для оценки достоверности различий результатов в случаях с нормальным распределением показателей использовали ¿-критерий Стьюдента. Применяли методы корреляционного и регрессионного анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
У больных первой группы с травмой голени в условиях фиксации костных отломков с помощью аппарата Илизарова определена статическая (при стоянии) опорная функция стопы, которая была существенно снижена. Ее показатель приближался к норме (50% массы тела) лишь в отдаленные сроки после окончания периода фиксации (рис. 1). Максимальный момент силы мышц травмированной голени в процессе лечения составлял от 17 до 27% от уровня показателей ин-тактной конечности. Величина показателя относительной силы мышц была тем ниже, чем больше тяжесть повреждения (рис. 2). Особенно низкие показатели были у мужчин при повреждении 2 лодыжек и заднего края большеберцовой кости (тип С).
Показатель сократительной способности мышц поврежденной конечности восстанавливался после окончания периода фиксации (табл. 1). В отдаленные сроки после окончания
св
ч о
« 15
1 ст. п2 ст. -1 3 ст.
10 5
Рис. 2. Относительная сила задней группы мышц голени у мужчин и женщин при различной тяжести (степени — 1 ст., 2 ст., 3 ст.) повреждения лодыжек.
%
100 80 60 40 20
ОТСС ИПСС
- - --- - ■ъ
- '' ^ = 24.971п(х) - 74.4
/ * / / &2= 0.991
г г> = 23.361п(х) - 76.5
" 1 1 1 &2 = 0.975 | |
300 600 900 1200 Срок наблюдения, дни
1500
Рис. 3. Относительный уровень (%) восстановления силы мышц — тыльных сгибателей стопы (ТСС) и мышц — подошвенных сгибателей стопы (ПСС) у больных мужского пола.
0
0
лечения сила передней группы мышц голени составила 86% от условно исходного уровня, а сила задней группы мышц — 100%.
Через 5 лет после травмы максимальный момент силы задней группы мышц на поврежденной конечности был больше, чем на интактной, особенно у мужчин (рис. 3).
У больных второй группы при повторном комплексном обследовании, выполненном в отдаленные сроки после окончания лечения, обнаружено, что сила задней группы мышц интактной и поврежденной конечности составила соответственно 143 ± 16 и 159 ± 17 Н • м. Показатели силы мышц на ранее травмированной голени оказались на 11% выше. И хотя различие статистически недостоверное, оно позволяет утверждать, что формальное равенство между показателями
мышц двух конечностей достигнуто не за счет случайных индивидуальных различий. В этой группе повторно обследованных мужчин в отдаленные сроки после лечения наблюдались индивидуальные отличия показателей площади поперечного сечения мышц голени и просвета подколенной артерии на поврежденной и интактной конечности, однако усредненные показатели не имели достоверных статистических отличий и не выходили за пределы 4% (табл. 2).
Известно, что сила мышц взаимосвязана с массой тела и площадью поперечного сечения их брюшка. В наших исследованиях момент силы мышц голени находился не в линейной, а в логарифмической зависимости от площади анатомического поперечника мышц (рис. 4).
Таблица 1. Относительный момент силы мышц голени у больных в различные сроки лечения (Н • м)
Срок обследования Число наблюдений Передняя групп
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.