ОБЩЕСТВЕННЫЕ НАУКИ И СОВРЕМЕННОСТЬ
2004 • < 6
ОБЩЕСТВО И РЕФОРМЫ
A.C. АКОПЯН
Здравоохранение в рыночной России
Здравоохранение занимает исключительное место в социально ориентированной рыночной экономике. Вопрос оказания платных услуг в государственных учреждениях здравоохранения или невозможность получения в них бесплатной квалифицированной медицинской помощи становится наиболее болезненным для людей, постоянным источником недовольства, напряженности, политических спекуляций.
В планах правительства на среднесрочный период в качестве первоочередной определена задача оптимизации сети лечебно-профилактических учреждений и уточнения обязательств государства по предоставлению медицинской помощи населению. В первую очередь требуют уточнения такие вопросы, как: оценка стоимости медицинской помощи населению ("стоимость системы здравоохранения"); переход на преимущественно страховой принцип расчета; расширение прав учреждений здравоохранения в финансово-хозяйственной деятельности.
Предполагавшиеся Минэкономразвития РФ в 2001-2004 гг. подходы к возможному пути реформирования системы обязательного медицинского страхования (ОМС), новый законопроект об ОМС поддержки не нашли. Принято решение о разработке нового проекта Министерством здравоохранения и социального развития (Минсоцздра-вом) РФ. Но поскольку в сферу действия нового объединенного министерства вошло не только здравоохранение, но и социальное развитие, трудовые отношения, споры и конфликты, выплата зарплат, пособий, пенсий, предоставление льгот, физическая культура и спорт, туризм, защита прав потребителей, занятость, безработица, трудовая миграция, альтернативная гражданская служба и демографическая политика, весьма вероятно, что его руководство будет вынуждено заниматься решением срочных и сиюминутных задач, постоянно "разруливая" ситуацию (вспомним деятельность вице-премьеров О. Сысуева, В. Матвиенко, Г. Кареловой), снимая наиболее болезненные в тот или иной период проблемы, вызывающие раздражение населения, средства массовой информации или верховной власти. Вновь на второй план отойдут стратегические проблемы отрасли - более инерционные, структурные, однако без их решения вновь и вновь будут воспроизводиться те самые кризисные ситуации, выход из которых отнимает у руководства все силы.
Основной идеей заявленных ныне министерством структурных преобразований является создание новой формы некоммерческой организации, сегодня не предусмотренной ни Гражданским кодексом (ГК) РФ, ни Федеральным законом "О некоммерческих организациях". Возможность появления новых форм некоммерческих органи-
Акопян Андрей Степанович — доктор медицинских наук, директор Республиканского центра репродукции человека.
заций определяется ст. 50 ГК РФ, предусматривающей таковые, если они легитимизируются на уровне федерального закона. Например, исходно ГК РФ не называет ныне существующие формы некоммерческого партнерства, государственной корпорации, автономной некоммерческой организации. Последние введены в хозяйственно-правовой оборот законом "О некоммерческих организациях", куда по логике и планируется поместить новую организационно-правовую форму1. Необходимость подобных перемен авторы предложения объясняют неспособностью государства (вернее, его аппарата) выполнять социальные обязательства перед населением по оказанию бесплатной медицинской помощи, невозможностью и нежеланием содержать уже основательно коммерциализированные медицинские учреждения в прежнем статусе. Целесообразность введения новой организационно-правовой формы в системе здравоохранения определяется через изменение сущности существующих учреждений, основной уставной функцией которых до настоящего времени (в большинстве случаев пусть уже весьма формально) является оказание бесплатной для населения медицинской помощи в рамках государственных гарантий.
Введение новой формы предполагает решение трех основных вопросов: как зарабатывать средства; кто является собственником основных средств; как этот собственник отвечает по взятым на себя обязательствам. В качестве вариантов новых некоммерческих организаций предлагаются: автономное учреждение; специализированная государственная (муниципальная) некоммерческая организация (СГМНО); государственная (муниципальная) автономная некоммерческая организация (ГМАНО). Такая реорганизация, на мой взгляд, узаконивает неопределенность сложившихся de facto в кризисные 1990-е гг. хозяйственных отношений между государством и его учреждениями, предоставляющими возмездные услуги в области здравоохранения, имущество которых находится в государственной собственности. Взамен собственник имущества не несет субсидиарной ответственности за эти учреждения и не финансирует их по смете.
Не обсуждая основополагающие принципы вещного и обязательственного права в рыночной экономике, соответствия такой организационно-правовой формы праву хозяйственному, можно лишь констатировать, что, во-первых, это означает выход государственных учреждений, созданных для оказания бесплатной помощи, из-под действия ст. 41 Конституции РФ, так как некоммерческие организации могут законно осуществлять предпринимательскую деятельность. Во-вторых, такая система лишает сметного финансирования медицинские учреждения "бедных" территорий с низким уровнем собираемости единого социального налога, результатом чего станет несоблюдение минимальных санитарных норм и невыполнение стандартов лечения, не говоря уже об окончательном разорении этих учреждений.
Одновременно успешные государственные автономные некоммерческие организации оказываются в положении, когда не только бюджет (государство) не осуществляет их сметного финансирования, но и сами они финансируют государство, полностью взяв на себя бремя содержания находящегося в их распоряжении имущества без закрепления вещных прав этих организаций по законам, действующим в других отраслях экономики. Специфика работы данных организаций также будет определяться характером деятельности сектора (здравоохранение, образование или культура), в котором она будет реализовываться, но ситуация представляется все более запутанной. В любых законодательных рамках возможно возникновение разных, иногда непредвиденных законодательством институтов или норм поведения, в том числе неэффективных, получивших название "институциональных ловушек" [Полтерович, 2003]. В связи с этим стоит обсудить альтернативные подходы к повышению структурной эф-
1 Об этом говорилось, в частности, на международном семинаре "Опыт реформирования здравоохранения Франции и перспективы реструктуризации медицинских учреждений (комментарии к законопроекту об изменении организационно-правовых форм российских медицинских учреждений)", прошедшем в Париже 24-28 мая 2004 г.
фективности системы здравоохранения Российской Федерации на основе уже принятой законодательной базы.
Право на получение бесплатной и платной медицинской помощи
Платная медицинская помощь и частная система здравоохранения - не синоним. Большая часть платных услуг сегодня оказывается не в частном секторе, а в государственном. Последнее обстоятельство дает основания заявлять о тотальной и повсеместной платности медицинской помощи. Роль частной медицины в стране при этом не очень значительна. Доля частных амбулаторных учреждений - 11,1%, больничных -0,9%; численность врачей, работающих в негосударственных структурах, составляет 2,4%, среднего медицинского персонала - 1,7% [Стародубцев, 2004, с. 506]. Разница лишь в том, официально вносится плата за лечение или осуществляются некие теневые платежи. Кроме того, возможность получения даже бесплатных медицинских услуг и квалифицированной помощи тем выше, чем влиятельнее человек и выше его материальное или социальное положение. Об этом, в частности, говорил В. Путин в 2001 г. в своем послании Федеральному собранию Российской Федерации: "... нарастание платности порождает скрытую коммерциализацию государственных и муниципальных больниц и лечебниц. При этом система медицинского страхования, которая призвана компенсировать больным людям расходы на лечение, действует неэффективно. По факту - на основе сети бюджетных медучреждений - у нас сформировалась скрытая, но почти узаконенная система платной медицинской помощи, в которой подчас царит произвол и нет вообще никакой социальной справедливости" [Путин, 2001].
Подобная легитимация сегодня в основном рассматривается в контексте ст. 7 Конституции РФ, где охрана здоровья перечислена в ряду задач социального государства. Признается и защита (обеспечение) государством двух основных прав - права на достойную жизнь и права на свободное развитие. Достойная жизнь прежде всего характеризуется наличием минимального набора бесплатных для человека благ (объемы медицинской помощи, предусмотренные Программой государственных гарантий), а свободное развитие - возможностью беспрепятственного доступа к дополнительным, хотя и не бесплатным для человека благам [Шиляев, Найговзина, Ковалевский, 2001]. В России в качестве гарантии права на свободное развитие в сфере охраны здоровья предусмотрен такой конституционный институт, как частная система здравоохранения, ниша которого во многом оказалась занята за счет коммерциализации государственных лечебных учреждений, прежде всего специализированных и высокотехнологичных центров. Важной институциональной предпосылкой здесь являются "государ-ственнические" социокультурные установки россиян. Например, подавляющее число москвичей (67%), пользующихся платными услугами, предпочитают не частные заведения, а хозрасчетные подразделения и центры крупных бюджетных больниц.
В соответствии со ст. 2, 17-19 Конституции РФ государство и муниципальные образования на деле должны принимать меры, способствующие становлению и укреплению частной медицины. Правда, следует признать, что созданием льготных условий, которые необходимы для стимулирования частной инициативы в сфере предоставления медицинских услуг, никто не занимается, скорее - наоборот. Обосновывается это тем, что коль скоро такой институт по разным причинам не складывается, то государство и муниципальные
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.